Pemeriksaan
Fisik
STANDARD OPERASIONAL
PROSEDURE
PEMERIKSAAN
FISIK SISTEM PENCERNAAN
Definisi
Pemeriksaan
fisik yang berhubungan dengan system pencernaan meliputi pemeriksaan yang
kompherensif dari status nutrisi, cairan dan elektrolit, kondisi mulut dan
pharing, abdomen, anus /rectum. Tahapan pemeriksaan fisik diawali dengan
inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi yang pada pemeriksaan system lain
tidak menekankan urutan seperti ini. Hal ini dikarenakan perubahan nilai atau
kualitas hasil bila palpasi atau perkusi dilakukan terlebih dahulu. Sebagai
contah adalah frekuensi peristaltic usus dapat berubah oleh suhu tangan
pemeriksa oleh karenanya auskultasi dahulu peristaltic baru kemudian palpasi
abdomen.
Tujuan
1. Mendapatkan data lengkap untuk menegakan diagnosa
keperawatan yang akurat
2. Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan
sehari – hari secara efektif dan perawatan diri baik potensial maupun actual
yang disebabkan oleh adanya masalah kesehatan atau penyakit
Dilakukan pada / indikasi
Pasien yang mengalami gangguan system pencernaan
Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Bath scale ( timbangan )
3. Meteran
4. Spatel lidah
5. Pen light
6. Sarung tangan
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
No.
Kriteria evaluasi
Evaluasi (√)
Ya
Tidak
TAHAP PREINTERAKSI
1
Cek catatan perawat / medis tentang kondisi klien
2
Persiapan perawat dan lingkungan
3
Siapkan alat
TAHAP ORIENTASI
4
Berikan salam, identifikasi klien ( berkenalan, panggil
nama, dan sapa keluarga klien
5
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
6
Beri kesempatan keluarga / klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
Pemeriksaan mulut dan orofaring
7
Mencuci tangan
8
Inspeksi :
- Bibir terhadap bentuk, posisi, Gerakan, kondisi warna, lesi
- Mukosa mulut terhadap warna, Tekstur, lesi,
Bengkak,perdarahan
- Gusi terhadap karateristik, warna
- Geligi terhadap sumbatan, jumlah puncak belakang gigi berada
- Warna, dan karateristik permukaan pada bagian bawah gigi
- Lidah mengenai warna, tekstur, Ukuran,lapisan, atau ulserasi
- Dasar mulut terhadap warna, Karateristik permukaan,
- Palatum keras dan lunak, Warna, kontur, dan gerakan
- Area tonsilar terhadap ukuran, Warna, eksudat
- Dinding faringeal posterior, Terhadap warna, rabas, lesi
9
Palpasi :
- Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk
- Palpasi terhadap
adanya ulserasi, Tumor /pembengkakan
- Palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap
adanya fisura dan pembengkakan
- Palpasi lidah dan dasar mulut Terhadap nyeri tekan, massa
- Teknik : gunakan sarung
tangan , Palpasi lidah diantara ibu jari
Tangan dan ujung jari telunjuk
- Palpasi dasar mulut dengan jari telunjuk
Pemeriksaan Perut
10
Inspeksi :
- Kulit terhadap warna, Karakteristik permukaan, Jaringan
perut, lesi
- Umbilicus untuk penempatan dan kontur, Simetris
11
Auskultasi:
- Succutio Sflash (Menilai cairan yang teresidu dalam lambung.
Cara : Klien tidur telentang, kedua lutut Difleksi. Dengan mengocok Lambung
sambil mendengarkan Fluktuasi cairan dengan stetoskop
( bagian diagfragma ) positif bila
terdengar bunyi fluktuasi cairan Seperti bunyi yang dihasilkan bila kita
mengocok air dalam botol
- Bising usus terhadap frekwensi. Cara : Teknik : tempatkan
stetoskop Hangat pada abdomen dengan Sedikit
tekanan. Gunakan diafragma Karena, bising usus bernada tinggi. Kembangkan dan
gunakan rute Sistematik. (Frekuensi sekali setiap 5-20 detik/3-12 x/menit)
- Dengarkan apakah ada Bruit / desiran Teknik : tempatkan bel hangat dari
Stetoskop di atas area epigastrik dan keempat kuadran.
12
Perkusi
- Teknik : Lakukan perkusi di semua kuadran terhadap timpani atau pekak, Lakukan
secara sistemik
- Batas Hepar teknik : mulai pada Garis midklavikula kanan
bawah ( GMK Ka ) . Perkusi ke arah atas di bawah tepi kostal Sepanjang GMK
sampai bunyi timpani berubah menjadi pekak. Tandai lokasi dengan Pena.
Sekarang mulai pada GMK kanan atas ke arah bawa dari bunyi resonan berubah
menjadi pekak, kemudian tandai lokasi tersebut dan ukur dengan penggaris
rentangnya.
- Limpah Teknik : mulai perkusi ke bawah tepat posterior
sampai atau pada Garis kira – kira lintasan midxilaris Kiri dari iga keenam
sampai Kesebelas.
- Lambung terhadap gelembung : Teknik perkusi pada area
Kerangka iga anterior bawah Kiri dan pada region kiri epigastrik.
13
Palpasi :
- Teknik :Setiap kuadran palpasi terhadap Tonus, adanya nyeri
tekan, massa. Mulai dengan palpasi ringan dengan Cara sistematik Melanjutkan
palpasi dalam.
- Tanyakan klien tentang area nyeri tekan, dan palpasi area
ini terakhir.
- Bila massa teraba, lihat penempatan umum isi Abdomen untuk
membantu Membedakan dari kondisi Abnormal.
- Tanda Murphy (menilai kemungkinan peradangan pada kandung
empedu/Murphy Positif). Teknik : Klien posisi terlentang dengan kedua Lutut
fleksi dan kedua ekstremitas Atas terangkat keatas. Dengan menggunakan ibu
jari tangan Kiri menekan daerah empedu Bergradasi dan secara perlahan –
Lahan. Daerah empedu yaitu 2 jari Dibawah costa midklavikula kanan, Dengan
tetap menekan, klien disuruh menarik nafas dalam bila Klien menghentikan
napasnya Karena rasa sakit dikatakan tanda Murphy positif.
- Untuk menentukan cairan di Peritoneum, lakukan :
a. Cara fluktasi. Teknik : Klien tidur
terlentang, Pemeriksa di bantu seorang yang akan
menekan bagian tengah abdomen sepanjang Muskulus rectus abdominis. Pemeriksa
menekan perut dari kiri hingga cairan mengalir Ke kanan melalui celah yang
Sempit. Tangan kanan Pemeriksa akan merasakan Aliran tadi dan sebaliknya
(Jika teraba/terasa, Fluktuasi positif)
b. Cara shifting dullness. Klien
dalam Posisi terlentang, perut klien
Diperkusi mulai dari garis tengah Menuju ke tepi sambil Memperhatikan bunyi
yang Dihasilkan, bila terdengar perubahan Timpani ke redup, tangan kiri di
Fixir dilokasi tersebut,kemudian Posisi klien dimiringkan dengan Posisi
tangan kiri tetap seperti Semula,lakukan perkusi, bila tempat yang terjadinya
redup Berubah timpani berarti terdapat Asites.
c. Puddle. Dengan posisi klien telungkup,
dengan kedua lutut,cairan asites akan berkumpul ( cara ini tdk Lasim
dilakukan )
- Hepar tak dapat diraba, atau bila teraba mengindikasikan
pembesaran atau jika teraba harus padat, halus tak nyeri tekan
a. Metode Satu tangan. Teknik
: Klien
tidur terlentang dengan ke2 Lutut fleksi Kedua ektremitas diangkat
keatas, untuk memudahkan pemeriksaan Pemeriksa berada di sisi kanan Klien,
dengan posisi tubuh agak Menyerong mengarah keatas. Tangan kiri pemeriksa,
menempel dipinggang kanan klien. Tangan kanan diletakan lebih Kurang 2 – 3
jari dari kosta, Dengan ujung jari lakukan Perabaan sampai kebawah kosta
untuk memudahkan perabaan Anjurkan klien menarik nafas dalam. Pada saat
ekspirasi, coba untuk merasakan tepi hepar.
b. Metoda Dua Tangan. Teknik : Klien tidur
telentang dengan
Kedua lutut fleksi, kedua Ekstremitas diangkat keatas,
Pemeriksa berada disisi kanan Klien, dengan posisi menyerong mengarah ke
ekstremitas bawah. Dengan 2 tangan meraba hati dengan menekan kebawah Keatas
pada tepi sisi kosta atau Iga kanan. Untuk memudahkan perabaan, Klien
dianjurkan menark napas dalam.
- Limpa. Teknik : posisi pemeriksa dan klien seperti pada
palpasi hepar. Tempatkan tangan kiri pemeriksa diatas sudut kosta vertebral
kiri (CVA) dibawah garis kosta anterior kiri. Palpasi limpa dengan tangan
kiri mendorong limpah ke atas dan Ujung – ujung jari tangan kanan menekan
limpah dan merasakan. Sebelum palpasi, klien dianjurkan menarik nafas dalam.
- Anus. Teknik : Posisi klien dorsal rekumben, Lakukan
pemeriksaan apakah ada hemoroid,lesi atau Kerusakan. Lakukan touché, rasakan
ada tidaknya nodula, massa, dan nyeri tekan.
14
Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
15
mengevaluasi kembali
16
merapihkan alat
17
mengakhiri percakapan
18
memberikan salam
19
Dokumentasi
Evaluasi
: diberi tanda centang pada kolom Ya jika kriteria evaluasinya dikerjakan, dan
pada kolom Tidak jika sebaliknya
No.
|
Kriteria evaluasi
|
Evaluasi (√)
|
|
Ya
|
Tidak
|
||
TAHAP PREINTERAKSI
|
|||
1
|
Cek catatan perawat / medis tentang kondisi klien
|
||
2
|
Persiapan perawat dan lingkungan
|
||
3
|
Siapkan alat
|
||
TAHAP ORIENTASI
|
|||
4
|
Berikan salam, identifikasi klien ( berkenalan, panggil
nama, dan sapa keluarga klien
|
||
5
|
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
|
||
6
|
Beri kesempatan keluarga / klien untuk bertanya
|
||
TAHAP KERJA
|
|||
Pemeriksaan mulut dan orofaring
|
|||
7
|
Mencuci tangan
|
||
8
|
Inspeksi :
- Bibir terhadap bentuk, posisi, Gerakan, kondisi warna, lesi
- Mukosa mulut terhadap warna, Tekstur, lesi,
Bengkak,perdarahan
- Gusi terhadap karateristik, warna
- Geligi terhadap sumbatan, jumlah puncak belakang gigi berada
- Warna, dan karateristik permukaan pada bagian bawah gigi
- Lidah mengenai warna, tekstur, Ukuran,lapisan, atau ulserasi
- Dasar mulut terhadap warna, Karateristik permukaan,
- Palatum keras dan lunak, Warna, kontur, dan gerakan
- Area tonsilar terhadap ukuran, Warna, eksudat
- Dinding faringeal posterior, Terhadap warna, rabas, lesi
|
||
9
|
Palpasi :
- Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk
- Palpasi terhadap
adanya ulserasi, Tumor /pembengkakan
- Palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap
adanya fisura dan pembengkakan
- Palpasi lidah dan dasar mulut Terhadap nyeri tekan, massa
- Teknik : gunakan sarung
tangan , Palpasi lidah diantara ibu jari
Tangan dan ujung jari telunjuk
- Palpasi dasar mulut dengan jari telunjuk
|
||
Pemeriksaan Perut
|
|||
10
|
Inspeksi :
- Kulit terhadap warna, Karakteristik permukaan, Jaringan
perut, lesi
- Umbilicus untuk penempatan dan kontur, Simetris
|
||
11
|
Auskultasi:
- Succutio Sflash (Menilai cairan yang teresidu dalam lambung.
Cara : Klien tidur telentang, kedua lutut Difleksi. Dengan mengocok Lambung
sambil mendengarkan Fluktuasi cairan dengan stetoskop
( bagian diagfragma ) positif bila
terdengar bunyi fluktuasi cairan Seperti bunyi yang dihasilkan bila kita
mengocok air dalam botol
- Bising usus terhadap frekwensi. Cara : Teknik : tempatkan
stetoskop Hangat pada abdomen dengan Sedikit
tekanan. Gunakan diafragma Karena, bising usus bernada tinggi. Kembangkan dan
gunakan rute Sistematik. (Frekuensi sekali setiap 5-20 detik/3-12 x/menit)
- Dengarkan apakah ada Bruit / desiran Teknik : tempatkan bel hangat dari
Stetoskop di atas area epigastrik dan keempat kuadran.
|
||
12
|
Perkusi
- Teknik : Lakukan perkusi di semua kuadran terhadap timpani atau pekak, Lakukan
secara sistemik
- Batas Hepar teknik : mulai pada Garis midklavikula kanan
bawah ( GMK Ka ) . Perkusi ke arah atas di bawah tepi kostal Sepanjang GMK
sampai bunyi timpani berubah menjadi pekak. Tandai lokasi dengan Pena.
Sekarang mulai pada GMK kanan atas ke arah bawa dari bunyi resonan berubah
menjadi pekak, kemudian tandai lokasi tersebut dan ukur dengan penggaris
rentangnya.
- Limpah Teknik : mulai perkusi ke bawah tepat posterior
sampai atau pada Garis kira – kira lintasan midxilaris Kiri dari iga keenam
sampai Kesebelas.
- Lambung terhadap gelembung : Teknik perkusi pada area
Kerangka iga anterior bawah Kiri dan pada region kiri epigastrik.
|
||
13
|
Palpasi :
- Teknik :Setiap kuadran palpasi terhadap Tonus, adanya nyeri
tekan, massa. Mulai dengan palpasi ringan dengan Cara sistematik Melanjutkan
palpasi dalam.
- Tanyakan klien tentang area nyeri tekan, dan palpasi area
ini terakhir.
- Bila massa teraba, lihat penempatan umum isi Abdomen untuk
membantu Membedakan dari kondisi Abnormal.
- Tanda Murphy (menilai kemungkinan peradangan pada kandung
empedu/Murphy Positif). Teknik : Klien posisi terlentang dengan kedua Lutut
fleksi dan kedua ekstremitas Atas terangkat keatas. Dengan menggunakan ibu
jari tangan Kiri menekan daerah empedu Bergradasi dan secara perlahan –
Lahan. Daerah empedu yaitu 2 jari Dibawah costa midklavikula kanan, Dengan
tetap menekan, klien disuruh menarik nafas dalam bila Klien menghentikan
napasnya Karena rasa sakit dikatakan tanda Murphy positif.
- Untuk menentukan cairan di Peritoneum, lakukan :
a. Cara fluktasi. Teknik : Klien tidur
terlentang, Pemeriksa di bantu seorang yang akan
menekan bagian tengah abdomen sepanjang Muskulus rectus abdominis. Pemeriksa
menekan perut dari kiri hingga cairan mengalir Ke kanan melalui celah yang
Sempit. Tangan kanan Pemeriksa akan merasakan Aliran tadi dan sebaliknya
(Jika teraba/terasa, Fluktuasi positif)
b. Cara shifting dullness. Klien
dalam Posisi terlentang, perut klien
Diperkusi mulai dari garis tengah Menuju ke tepi sambil Memperhatikan bunyi
yang Dihasilkan, bila terdengar perubahan Timpani ke redup, tangan kiri di
Fixir dilokasi tersebut,kemudian Posisi klien dimiringkan dengan Posisi
tangan kiri tetap seperti Semula,lakukan perkusi, bila tempat yang terjadinya
redup Berubah timpani berarti terdapat Asites.
c. Puddle. Dengan posisi klien telungkup,
dengan kedua lutut,cairan asites akan berkumpul ( cara ini tdk Lasim
dilakukan )
- Hepar tak dapat diraba, atau bila teraba mengindikasikan
pembesaran atau jika teraba harus padat, halus tak nyeri tekan
a. Metode Satu tangan. Teknik
: Klien
tidur terlentang dengan ke2 Lutut fleksi Kedua ektremitas diangkat
keatas, untuk memudahkan pemeriksaan Pemeriksa berada di sisi kanan Klien,
dengan posisi tubuh agak Menyerong mengarah keatas. Tangan kiri pemeriksa,
menempel dipinggang kanan klien. Tangan kanan diletakan lebih Kurang 2 – 3
jari dari kosta, Dengan ujung jari lakukan Perabaan sampai kebawah kosta
untuk memudahkan perabaan Anjurkan klien menarik nafas dalam. Pada saat
ekspirasi, coba untuk merasakan tepi hepar.
b. Metoda Dua Tangan. Teknik : Klien tidur
telentang dengan
Kedua lutut fleksi, kedua Ekstremitas diangkat keatas,
Pemeriksa berada disisi kanan Klien, dengan posisi menyerong mengarah ke
ekstremitas bawah. Dengan 2 tangan meraba hati dengan menekan kebawah Keatas
pada tepi sisi kosta atau Iga kanan. Untuk memudahkan perabaan, Klien
dianjurkan menark napas dalam.
- Limpa. Teknik : posisi pemeriksa dan klien seperti pada
palpasi hepar. Tempatkan tangan kiri pemeriksa diatas sudut kosta vertebral
kiri (CVA) dibawah garis kosta anterior kiri. Palpasi limpa dengan tangan
kiri mendorong limpah ke atas dan Ujung – ujung jari tangan kanan menekan
limpah dan merasakan. Sebelum palpasi, klien dianjurkan menarik nafas dalam.
- Anus. Teknik : Posisi klien dorsal rekumben, Lakukan
pemeriksaan apakah ada hemoroid,lesi atau Kerusakan. Lakukan touché, rasakan
ada tidaknya nodula, massa, dan nyeri tekan.
|
||
14
|
Mencuci tangan
|
||
TAHAP TERMINASI
|
|||
15
|
mengevaluasi kembali
|
||
16
|
merapihkan alat
|
||
17
|
mengakhiri percakapan
|
||
18
|
memberikan salam
|
||
19
|
Dokumentasi
|