PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN

Pemeriksaan Fisik

STANDARD OPERASIONAL PROSEDURE

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN

Definisi

Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan system pencernaan meliputi pemeriksaan yang kompherensif dari status nutrisi, cairan dan elektrolit, kondisi mulut dan pharing, abdomen, anus /rectum. Tahapan pemeriksaan fisik diawali dengan inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi yang pada pemeriksaan system lain tidak menekankan urutan seperti ini. Hal ini dikarenakan perubahan nilai atau kualitas hasil bila palpasi atau perkusi dilakukan terlebih dahulu. Sebagai contah adalah frekuensi peristaltic usus dapat berubah oleh suhu tangan pemeriksa oleh karenanya auskultasi dahulu peristaltic baru kemudian palpasi abdomen.

Tujuan

1.     Mendapatkan data lengkap untuk menegakan diagnosa keperawatan yang akurat

2.    Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan sehari – hari secara efektif dan perawatan diri baik potensial maupun actual yang disebabkan oleh adanya masalah kesehatan atau penyakit

Dilakukan pada / indikasi

Pasien yang mengalami gangguan system pencernaan

Persiapan alat

1.     Stetoskop

2.    Bath scale ( timbangan )

3.    Meteran

4.    Spatel lidah

5.    Pen light

6.    Sarung tangan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN

No.	Kriteria evaluasi	Evaluasi (√)
		Ya	Tidak
TAHAP PREINTERAKSI
1	Cek catatan perawat / medis tentang kondisi klien
2	Persiapan perawat dan lingkungan
3	Siapkan alat
TAHAP ORIENTASI
4	Berikan salam, identifikasi klien ( berkenalan, panggil nama, dan sapa keluarga klien
5	Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
6	Beri kesempatan keluarga / klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
Pemeriksaan mulut dan orofaring
7	Mencuci tangan
8	Inspeksi : -      Bibir terhadap bentuk, posisi, Gerakan, kondisi warna, lesi -      Mukosa mulut terhadap warna, Tekstur, lesi, Bengkak,perdarahan -      Gusi terhadap karateristik, warna -      Geligi terhadap sumbatan, jumlah puncak belakang gigi berada -      Warna, dan karateristik permukaan pada bagian bawah gigi -      Lidah mengenai warna, tekstur, Ukuran,lapisan, atau ulserasi -      Dasar mulut terhadap warna, Karateristik permukaan, -      Palatum keras dan lunak, Warna, kontur, dan gerakan -      Area tonsilar terhadap ukuran, Warna, eksudat -      Dinding faringeal posterior, Terhadap warna, rabas, lesi
9	Palpasi : -      Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk -      Palpasi terhadap adanya            ulserasi, Tumor /pembengkakan -      Palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap adanya fisura dan pembengkakan -      Palpasi lidah dan dasar mulut Terhadap nyeri tekan, massa -      Teknik : gunakan sarung tangan           , Palpasi lidah diantara ibu jari Tangan dan ujung jari telunjuk -      Palpasi dasar mulut dengan jari telunjuk
Pemeriksaan Perut
10	Inspeksi : -      Kulit terhadap warna, Karakteristik permukaan, Jaringan perut, lesi -      Umbilicus untuk penempatan dan kontur, Simetris
11	Auskultasi: -      Succutio Sflash (Menilai cairan yang teresidu dalam lambung. Cara : Klien tidur telentang, kedua lutut Difleksi. Dengan mengocok Lambung sambil mendengarkan Fluktuasi cairan dengan stetoskop ( bagian diagfragma ) positif bila terdengar bunyi fluktuasi cairan Seperti bunyi yang dihasilkan bila kita mengocok air dalam botol -      Bising usus terhadap frekwensi. Cara : Teknik : tempatkan stetoskop Hangat pada abdomen dengan  Sedikit tekanan. Gunakan diafragma Karena, bising usus bernada tinggi. Kembangkan dan gunakan rute Sistematik. (Frekuensi sekali setiap 5-20 detik/3-12 x/menit) -      Dengarkan apakah ada Bruit / desiran           Teknik : tempatkan bel hangat dari Stetoskop di atas area epigastrik dan keempat kuadran.
12	Perkusi -      Teknik : Lakukan perkusi di semua kuadran   terhadap timpani atau pekak, Lakukan secara sistemik -      Batas Hepar teknik : mulai pada Garis midklavikula kanan bawah ( GMK Ka ) . Perkusi ke arah atas di bawah tepi kostal Sepanjang GMK sampai bunyi timpani berubah menjadi pekak. Tandai lokasi dengan Pena. Sekarang mulai pada GMK kanan atas ke arah bawa dari bunyi resonan berubah menjadi pekak, kemudian tandai lokasi tersebut dan ukur dengan penggaris rentangnya. -      Limpah Teknik : mulai perkusi ke bawah tepat posterior sampai atau pada Garis kira – kira lintasan midxilaris Kiri dari iga keenam sampai Kesebelas. -      Lambung terhadap gelembung : Teknik perkusi pada area Kerangka iga anterior bawah Kiri dan pada region kiri epigastrik.
13	Palpasi : -      Teknik :Setiap kuadran palpasi terhadap Tonus, adanya nyeri tekan, massa. Mulai dengan palpasi ringan dengan Cara sistematik Melanjutkan palpasi dalam. -      Tanyakan klien tentang area nyeri tekan, dan palpasi area ini terakhir. -      Bila massa teraba, lihat penempatan umum isi Abdomen untuk membantu Membedakan dari kondisi Abnormal. -      Tanda Murphy (menilai kemungkinan peradangan pada kandung empedu/Murphy Positif). Teknik : Klien posisi terlentang dengan kedua Lutut fleksi dan kedua ekstremitas Atas terangkat keatas. Dengan menggunakan ibu jari tangan Kiri menekan daerah empedu Bergradasi dan secara perlahan – Lahan. Daerah empedu yaitu 2 jari Dibawah costa midklavikula kanan, Dengan tetap menekan, klien disuruh menarik nafas dalam bila Klien menghentikan napasnya Karena rasa sakit dikatakan tanda Murphy positif. -      Untuk menentukan cairan di Peritoneum, lakukan : a.    Cara fluktasi. Teknik : Klien tidur terlentang,    Pemeriksa di bantu seorang yang akan menekan bagian tengah abdomen sepanjang Muskulus rectus abdominis. Pemeriksa menekan perut dari kiri hingga cairan mengalir Ke kanan melalui celah yang Sempit. Tangan kanan Pemeriksa akan merasakan Aliran tadi dan sebaliknya (Jika teraba/terasa, Fluktuasi positif) b.    Cara shifting dullness. Klien dalam           Posisi terlentang, perut klien Diperkusi mulai dari garis tengah Menuju ke tepi sambil Memperhatikan bunyi yang Dihasilkan, bila terdengar perubahan Timpani ke redup, tangan kiri di Fixir dilokasi tersebut,kemudian Posisi klien dimiringkan dengan Posisi tangan kiri tetap seperti Semula,lakukan perkusi, bila tempat yang terjadinya redup Berubah timpani berarti terdapat Asites. c.    Puddle. Dengan posisi klien telungkup, dengan kedua lutut,cairan asites akan berkumpul ( cara ini tdk Lasim dilakukan ) -      Hepar tak dapat diraba, atau bila teraba mengindikasikan pembesaran atau jika teraba harus padat, halus tak nyeri tekan a.    Metode Satu tangan. Teknik :       Klien tidur terlentang dengan ke2 Lutut fleksi  Kedua ektremitas diangkat keatas, untuk memudahkan pemeriksaan Pemeriksa berada di sisi kanan Klien, dengan posisi tubuh agak Menyerong mengarah keatas. Tangan kiri pemeriksa, menempel dipinggang kanan klien. Tangan kanan diletakan lebih Kurang 2 – 3 jari dari kosta, Dengan ujung jari lakukan Perabaan sampai kebawah kosta untuk memudahkan perabaan Anjurkan klien menarik nafas dalam. Pada saat ekspirasi, coba untuk merasakan tepi hepar. b.    Metoda Dua Tangan. Teknik : Klien tidur telentang dengan Kedua lutut fleksi, kedua Ekstremitas diangkat keatas, Pemeriksa berada disisi kanan Klien, dengan posisi menyerong mengarah ke ekstremitas bawah. Dengan 2 tangan meraba hati dengan menekan kebawah Keatas pada tepi sisi kosta atau Iga kanan. Untuk memudahkan perabaan, Klien dianjurkan menark napas dalam. -      Limpa. Teknik : posisi pemeriksa dan klien seperti pada palpasi hepar. Tempatkan tangan kiri pemeriksa diatas sudut kosta vertebral kiri (CVA) dibawah garis kosta anterior kiri. Palpasi limpa dengan tangan kiri mendorong limpah ke atas dan Ujung – ujung jari tangan kanan menekan limpah dan merasakan. Sebelum palpasi, klien dianjurkan menarik nafas dalam. -      Anus. Teknik : Posisi klien dorsal rekumben, Lakukan pemeriksaan apakah ada hemoroid,lesi atau Kerusakan. Lakukan touché, rasakan ada tidaknya nodula, massa, dan nyeri tekan.
14	Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
15	mengevaluasi kembali
16	merapihkan alat
17	mengakhiri percakapan
18	memberikan salam
19	Dokumentasi

Evaluasi : diberi tanda centang pada kolom Ya jika kriteria evaluasinya dikerjakan, dan pada kolom Tidak jika sebaliknya

Proses pemasangan NGT

 Definisi NGT

     NGT  adalah kependekan dari Nasogastric tube. alat ini adalah alat yang digunakan untuk memasukkan nutsrisi cair dengan selang plasitic yang dipasang melalui hidung sampai lambung. Ukuran NGT diantaranya di bagi menjadi 3 kategori yaitu:

1.     Dewasa ukurannya 16-18 Fr

2.     Anak-anak ukurannya 12-14 Fr

3.     Bayi ukuran 6 Fr

1.     Indikasi pemasangan NGT

     indikasi pasien yang di pasang NGT adalah diantaranya sebagai berikut:

1.     Pasien tidak sadar

2.     pasien Karena kesulitan menelan

3.     pasien yang keracunan

4.     pasien yang muntah darah

5.     Pasien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut

1.     Tujuan Pemasangan NGT

Tujuan pemasangan NGT adalah sebagai berikut:

1.     Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang mengalami kesulitan menelan

2.     Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada pasien tidak sadar

3.     Untuk melakukan kumbang lambung pada pasien keracunan

4.     Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah atau pendarahan pada lambung

1.     Kontraindikasi pemasangan NGT

1.     Pada pasien yang memliki tumor di rongga hidung atau esophagus

2.     Pasien yang mengalami cidera serebrospinal

1.     Peralatan yang dipersiapkan diantaranya adalah;

1.     Selang NGT ukuran dewasa, anak –anak dan juga bayi. Melihat kondisi pasiennya

2.     Handscun bersih

3.     Handuk

4.     Perlak

5.     Bengkok

6.     Jelli atau lubricant

7.     Spuit 10 cc

8.     Stetoskop

9.     Tongue spatel

10.  Plaster

11.  Pen light

12.  Gunting

1.     Langkah Pemasangan NGT

Langkah –langkah dalam pemasangan NGT diantaranya dengan:

1.     Siapkan peralatan di butuhkan seperti yang telah disebutkan diatas termasuk plester 3 untuk tanda, fiksasi di hidung dan leherdan juga ukuran selang NGT

2.     Setelah peralatan siap minta izin pada pasien untuk memasang NGT dan jelaskan pada pasien atau keluarganya tujuan pemasangan NGT

3.     Setelah minta izin bawa peralatan di sebelah kanan pasien. Secara etika perawat saat memasang NGT berda di sebelah kanan pasien

4.     Pakai handscun kemudian posisikan pasien dengan kepala hiper ekstensi

5.     Pasang handuk didada pasien untuk menjaga kebersihan kalau pasien muntah

6.     Letakkan bengkok di dekat pasien

7.     Ukur selang NGT mulai dari hidung ke telinga bagian bawah, kemudian dari telinga tadi ke prosesus xipoidius setelah selesai tandai selang dengan plaster untuk batas selang yang akan dimasukkan

8.     Masukkan selang dengan pelan2, jika sudah sampai epiglottis suruh pasien untuk menelan dan posisikan kepala pasien fleksi, setelah sampai batas plester cek apakah selang sudah benar2 masuk dengan pen light jika ternyata masih di mulut tarik kembali selang dan pasang lagi

9.     Jika sudah masuk cek lagi apakah selang benar2 masuk lambung atau trakea dengan memasukkan angin sekitar 5-10 cc dengan spuit. Kemudian dengarkan dengan stetoskop, bila ada suara angin berarti sudah benar masuk lambung. Kemuadian aspirasi kembali udara yang di masukkan tadi

10.  Jika sudah sampai lambung akan ada cairan lambung yang teraspirasi

11.  Kemudian fiksasi dengan plester pada hidung, setelah fiksasi lagi di leher. Jangan lupa mengklem ujung selang supaya udara tidak masuk

12.  Setelah selesai rapikan peralatan dan permisi pada pasien atau keluarga.

13.  Selang NGT maksimal dipasang 3 x 24 jam jika sudah mencapai waktu harus dilepas dan di pasang NGT yang baru.

14.  Langkah –langkah pemberian makanan cair lewat NGT

Makanan yang bisa di masukkan lewat NGT adalah makanan cair, caranya adalah sebagai berikut:

1.     Siapakan spuit besar ukuran 50 cc

2.     Siapakan makanan cairnnya ( susu, jus)

3.     Pasang handuk di dada pasien dan siapkan bengkok

4.     Masukkan ujung spuit pada selang NGT dan tetap jaga NGT supata tidak kemasukan udara dengan mengklem.

5.     Masukkan makanan cair pada spuit dan lepaskan klem, posisi spuit harus diatas supaya makanan cairnya bisa mengalir masuk ke lambung.

6.     Jangan mendorong makanan dengan spuit karena bisa menambah tekanan lambung, biarkan makanan mengalir mengikuti gaya gravitasi

7.     Makanan yang di masukkan max 200 cc, jadi jika spuitnya 50 cc maka bisa dilakukan 4 kali .

8.     Apabila akan memasukkan makanan untuk yang kedua, jangan lupa mencuci dulu spuit. Jika sudah selesai aliri selang NGT dengan air supaya sisa-sisa makanan tidak mengendap di selang karena bisa mengundang bakteri.

9.     Jika sudah rapikan peralatan