ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An. R DENGAN HEAD INJURY (SUBDURAL HEMATOMA) DI RUANG IGD TRIASE RSUP H ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2017

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Menurut World Health Organisation rumah sakit merupakan suatu organisasi sosial dan kesehatan yang mempunyai fungsi sebagai pelayanan, meliputi pelayanan paripurna (komperhensif) penyembuhan penyakit (kuratif) dan juga sebagai pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Sebagai bentuk peningkatan kualitas pelayanan perawatan di Inggris dilakukan evaluasi dengan pendekatan sistem dan prinsip pelayanan pasien. Hal itu bertujuan supaya pasien mendapatkan perawatan dengan kualitas yang tinggi dan tepat waktu (Leading Practices in Emergency Departement , 2010).

Instalasi Gawat Darurat merupakan salah satu unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pertolongan pertama dan sebagai jalan pertama masuknya pasien dengan kondisi gawat darurat. Keadaan gawat darurat adalah suatu keadaan klinis dimana pasien membutuhkan pertolongan medis yang cepat untuk menyelamatkan nyawa dan kecacatan lebih lanjut (DepKes RI, 2009). Ketepatan waktu dalam pelayanan kegawatdaruratan menjadi perhatian penting di Negara-negara seluruh dunia. Hasil studi dari National Health Service Di Inggris, Australia, Amerika dan Kanada bahwa pelayanan perawatan mempengaruhi tingkat kepuasan pasien (Leading Practices in Emergency Departement, 2010). Data kunjungan  masuk pasien IGD di Indonesia sebanyak 4.402.205 pasien (Keputusan Menteri Kesehatan, 2009). Pelayanan gawat darurat di Provinsi Jawa Tengah mengalami peningkatan pada tahun 2011 - 2012 dari 98,80% menjadi 100% dengan berbagai banyak keluhan pasien yang beranekaragam (Profil kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun, 2013).

Triase adalah pengelompokan pasien berdasarkan berat cideranya yang harus di prioritaskan ada tidaknya gangguan airway, breathing, dan circulation sesuai dengan sarana, sumberdaya manusia dan apa yang terjadi pada pasien (Siswo, 2015). Sistem triase yang sering di gunakan dan mudah dalam mengaplikasikanya adalah mengunakan START (Simple triage and rapid treatment) yang pemilahanya menggunakan warna . Warna merah menunjukan prioritas tertinggi yaitu korban yang terancam jiwa jika tidak segera mendapatkan pertolongan pertama. Warna kuning menunjukan prioritas tinggi yaitu koban moderete dan emergent. Warna hijau yaitu korban gawat tetapi tidak darurat meskipun kondisi dalam keaadaan gawat ia tidak memerlukan tindakan segera. Terakhir adalah warna hitam adalah korban ada tanda-tanda meninggal (Ramsi, IF. dkk ,2014) Label kuning merupakan salah satu indikator warna yang digunakan ketika mengidentifikasi, memilah dan menempatkan pasien pada kategori prioritas untuk mendapatkan perawatan sesuai dengan tingkat keparahan dalam sistem triase. Pada label kuning, perawatan pasien dapat ditunda dalam waktu kurang dari 30 menit. Warna kuning termasuk prioritas tinggi yaitu korban gawat dan darurat yang tidak dapat dimasukan prioritas tertinggi (label merah) maupun prioritas sedang (label hijau) (Ramsi ,2014). Pasien dengan kriteria respirasi 10-30 x/menit , nadi teraba, capillary revilltime lebih dari 2 detik dan niali GCS kurang dari 13 merupakan kriteria pasien label kuning (Kilner T, 2002)

Trauma kepala head Injury merupakan suatu trauma atau jejas  yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Indra Ramadlan 2009). Head injury atau cedara kepala merupakan akibat salah satu dari kedua mekanisme dasar yaitu kontak bentur dan guncangan lanjut. Kontak bentur terjadi bila kepala membentur dan menabrak suatu objek sedangkan gunjangan lanjut merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang hebat, baik disebabkan oleh pukulan maupun bukan karena pukulan (Satyanegara, 2010). Cedera kepala adalah trauma yang disebabkan oleh kekuatan fisik  eksternal yang dapat menimbulakan atau merubah tingkat kesadaran. Hal tersebut dapat berubah kerusakan atau gangguan kegiatan sehari-hari (Donna, 1995).

Soetom (2002), cedera kepala sering kita jumpai di lapangan. DiAmerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus, dari jumlah di atas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut. Di negara berkembang seperti Indonesia, perkembangan ekonomi dan industri memberikan dampak frekuensi cedera kepala cenderung semakin meningkat, dan merupakan salahsatu kasus yang paling sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar 250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera kepala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang datang. Sedangkan menurut Suzanne C, (2001) diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedara cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Pada kelompok ini, antara 50.000 dan 90.000 orang setiap tahun mengalami penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka menuju kehidupan normal.

Soetom (2002), distribusi kasus cedera kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif antara 15-44 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Penyebab cedera kepala terbanyak adalah akibat kecelakaan lalu lintas, disusul dengan jatuh (terutama pada anak-anak). Menurut American Journal of Public Health dengan makin banyaknya kendaraan di jalan-jalan dan meningkatnya mobilitas penduduk, maka kasus cedera kepala terutama akibat kecelakaan lalu lintas akan makin bertambah pula. Di Amerika pada tahun 1970 kecelakaan lalu-lintas telah menduduki tempat keempat sebagai penyebab kematian yang utama, bahkan nomor satu pada golongan usia 0-40 tahun.  

Klasifikasi Head Injury  atau cedera kepala terbagi atas cedera kepala ringan, sedang, dan cedera kepala berat. Pertama cedera kepala ringan yaitu klien tidak akan mengalami kehilangan kesadaran, biasanya klien akan mengeluh nyeri kepala dan pusing. Klien dapat menderita hematoma pada kulit kepala. Kedua cedera kepala sedang yaitu keadaan tingkat kesadaran (GCS) antara 9-12, gejala ini berupa muntah, amnesia pasca trauma dan biasanya terdapat kejang. Ketiga cedera kepala berat yaitu cedera kepala dengan tingkat kesadaran (GCS) antara 3-8, tingkat kesadaran koma (Mansjoer, 2001). Cedera kepala dimaksudkan sebagai trauma di daerah kulit kepala, tengkorak, otak, kontusio serebal atau laserasi, fraktur dan cedera pembuluh darah. Jenis fraktur tengkoraktermasuk linear (lebih umum pada anak), tertekan, terbuka (terdapat hubungan antara lasersi kulit kepala dan otak) dan basilar  (termasuk dasar atau kubah tengkorak). Komplikasi cidera kepala dapat berupa peningkatan tekanan intrakranial (TIK), perdarahan epidural atau subdural dan edema serebal. Prognosis bergantung pada beratnya cedera dan lama koma (Speer, 2008).

Cedera kepala merupakan peristiwa yang sering terjadi dan mengakibatkan kelainan pada neurologis yang serius serta telah mencapai proporsi epidemik sebagai akibat dari kecelakaan jalan raya (Diane C., 2000). Bahkan cedera kepala bisa mengakibatkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total dan cacat pada usia kurang dari 50 tahun, adapun luka tembak pada kepala merupakan penyebab kematian nomor 2 pada usia dibawah 35 tahun. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi, hampir separuh penderita yang mengalami cedera kepala meninggal (Budi, 2008).  Soetom (2002), cedera kepala berperan pada hampir separuh dariseluruh kematian akibat trauma. Karena itu, sudah saatnya seluruh fasilitas kesehatan yang ada, khususnya puskesmas dan rumah sakit sebagai pelayanan terdepan kesehatan, dapat melakukan penanganan yang optimal bagi penderita cedera kepala. Seperti negara-negara berkembang lainnya, kita tidak dapat memungkiri bahwa masih terdapat banyak keterbatasan, di antaranya keterbatasan pengetahuan dan keterampilan petugas kesehatan, keterbatasan alat-alat medis, serta kurangnya dukungan sistem transportasi dan komunikasi.

Hal ini memang merupakan tantangan bagi kita dalam menangani pasien dengan trauma, khususnya trauma kepala. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius. Oleh karena itu, setiap petugas kesehatan diharapkan mempunyai pengetahuan dan keterampilan praktis untuk melakukan penanganan pertama. Diharapkan dengan penanganan yang cepat dan akurat dapat menekan morbiditas dan mortalitasnya. Penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk dan berkurangnya kemungkinan pemulihan fungsi.  Mengingat banyaknya masalah yang bisa terjadi pada cedera kepala maka perhatian dan perawatan pada penderita cedera kepala tidak boleh diabaikan agar masalah tidak semakin berat dan terhindar dari komplikasi.

Berdasarkan kondisi tersebut maka perawat perlu mengetahui tentang asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala agar dapat melaksanankan asuhan keperawatan dengan baik. Oleh karena itu kelompok tertarik dalam pemberian asuhan keperawatan gawat darurat pada klien dengan head injury. Sehingga saya mengambil kasus head injury sebagai tugas akhir dengan judul ”Laporan Kegawatdaruratan pada An.R dengan Head Injury di IGD RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2017”.

B.     TUJUAN PENULISAN

Penyusunan makalah dengan judul “Laporan Kegawatdaruratan pada An. R dengan Head Injuri di RSUP HAM Tahun 2017” bertujuan untuk:

1.    Tujuan Umum

Mampu mengidentifikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Head Injury dengan menggunakan proses keperawatan yang utuh dan komprehensif.

2.      Tujuan Khusus

a.  Mampu melakukan pengkajian An. R  dengan Head Injury.

b.  Mampumerumuskan diangnosa keperawatan An. R  dengan Head Injury.

c.   Mampu menetapkan perencanaan An. R  dengan Head Injury.

d.  Mengaplikasikan tindakan keperawatan An. R  dengan Head Injury.

e.   Mampu mengevaluasi An. R  dengan Head Injury.

 BAB II

KONSEP DASAR

1.         KONSEP CEDERA KEPALA

A.    PENGERTIAN

Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada  kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).

Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cederakepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan kematiaan.

2.    Macam-macam cedera kepala

Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu:

 a.   Cedera kepala terbuka

Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/ tembakan, cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak.

b.   Cedera kepala tertutup

Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak, kontusio memar, dan laserasi.

3. Klasifikasi cedera kepala

Menurut Jannet & Bone, 1976 dalam Rosjidi (2007), trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat berdasarkan

nilai dari Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu;

a. Ringan

1.) GCS = 13 – 15

2.) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

3.) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

b. Sedang

1.) GCS = 9 – 12

2.) Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

3.) Dapat mengalami fraktur tengkorak.

c. Berat

1.) GCS = 3 – 8

2.) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

3.) Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

B.      ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1. anatomi dan fisiologi kepala

http://darmawanimoets.files.wordpress.com

1. Tengkorak

Tulang tengkorak menurut, Evelyn C Pearce (2008) merupakan struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. Tulang kranium terdiri dari 3 lapisan :lapisan luar, etmoid dan lapisan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan dalam membentuk rongga/fosa; fosa anterior didalamnya terdapat lobus frontalis, fosa tengah berisi lobus temporalis, parientalis, oksipitalis, fosa posterior berisi otak tengah dan sereblum.

Gambar 2. Lapisan cranium

http://darmawanimoets.files.wordpress.com

2. Meningen

Pearce, Evelyn C. (2008) otak dan sumsum tulang belakang diselimuti meningia yang melindungi syruktur saraf yang halus itu, membawa pembulu darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu: cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan. Selaput meningen menutupi terdiri dari 3 lapisan yaitu:

a.  Dura mater

Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial ruang subdural yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluhpembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah: 1) sakit kepala yang menetap 2) rasa mengantuk yang hilang-timbul 3) linglung 4) perubahan ingatan 5) kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan. Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural. Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa media fosa temporalis. Hematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan.

           

b.  Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis . Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

c. Pia mater

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.

3.  Otak

Menurut Ganong, (2002); price, (2005), otak terdiri dari 3 bagian, antara lain yaitu:

a.    Cerebrum

Gambar 3. Lobus-lobus Otak

http://darmawanimoets.files.wordpress.com

Serebrum atau otak besar terdiri dari dari 2 bagian, hemispherium serebri kanan dan kiri. Setiap henispher dibagi dalam 4 lobus yang terdiri dari lobus frontal, oksipital, temporal dan pariental. Yang masing-masing lobus memiliki fungsi yang berbeda, yaitu:

1) Lobus frontalis Lobus frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian motorik misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu. Lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah dan isyarat tangan. daerah tertentu pada lobus frontalis bertanggung jawab terhadap aktivitas motorik tertentu pada sisi tubuh yang berlawanan. Efek perilaku dari kerusakan lobus frontalis bervariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik yang terjadi. Kerusakan yang kecil, jika hanya mengenai satu sisi otak, biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang  nyata, meskipun kadang menyebabkan kejang. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian belakang lobus frontalis bisa menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping lobus frontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam.

2) Lobus parietalis

Lobus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum Sejumlah kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. Lobus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. Kerusakan kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berlawanan. Kerusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian pekerjaan keadaan ini disebut ataksia dan untuk menentukan arah kiri-kanan. Kerusakan  yang luas bisa mempengaruhi kemampuan penderita dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya dikenal dengan baik misalnya, bentuk kubus atau jam dinding. Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari-hari lainnya.

3) Lobus temporalis

Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. Lobus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kanan menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan bentuk. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat penderita dalam mengekspresikan bahasanya. Penderita dengan lobus temporalis sebelah kanan yang non dominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat kefanatikan agama yang tidak biasa, obsesif dan kehilangan gairah seksual.

4) Lobus Oksipital

Fungsinya untuk visual center. Kerusakan pada lobus ini otomatis akan kehilangan fungsi dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan.

b. Cereblum

Terdapat dibagian belakang kranium menepati fosa serebri posterior dibawah lapisan durameter. Cereblum mempunyai aski yaitu; merangsang dan menghambat serta mempunyai tanggunag jawab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus. Ditambah mengontrol gerakan yang benar, keseimbangan posisi dan mengintegrasikan input sensori.

c. Brainstem

Batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblomata. Otak tengah midbrain/ ensefalon menghubungkan pons dan sereblum dengan hemisfer sereblum. Bagian ini berisi jalur sensorik dan motorik, sebagai pusat reflek pendengaran dan penglihatan.  Pons terletak didepan sereblum antara otak tengah dan medula, serta merupakan jembatan antara 2 bagian sereblum dan juga antara medulla dengan serebrum. Pons berisi jarak sensorik dan motorik. Medula oblomata membentuk bagian inferior dari batang otak, terdapat pusatpusat otonom yang mengatur fungsi-fungsi vital seperti pernafasan, frekuensi jantung, pusat muntah, tonus vasomotor, reflek batuk dan bersin.

4. Syaraf-Syaraf Otak

Suzanne C Smeltzer, (2001) Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. Kerusakan nervus yaitu:

a.  Nervus Olfaktorius (Nervus Kranialis I)

Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.

b.  Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)

Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.

c.  Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III)

Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata) menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot iris.

d. Nervus Trokhlearis (Nervus Kranialis IV)

Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.

e.  Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V)

Sifatnya majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar, sarafnya yaitu:

1) Nervus oftalmikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.

2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.

3) Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.

f.  Nervus Abducens (Nervus Kranialis VI)

Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf penggoyang sisi mata

g. Nervus Fasialis (Nervus Kranialis VII)

Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.

h. Nervus Akustikus (Nervus Kranialis VIII)

Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar.

i. Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX)

Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.

j. Nervus Vagus (Nervus Kranialis X)

Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.

k. Nervus Aksesorius (Nervus Kranialis XI),

Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan

L. Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII)

Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Sarafini terdapat di dalam sumsum penyambung.

C.    ETIOLOGI DAN PREDISPOSISI

Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:

1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

3. Cedera akibat kekerasan.

4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat  merobek otak.

5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.

6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

D.     PATOFISIOLOGI

Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh.

Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009).

E.     MANIFESTASI KLINIK

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.

1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)

a.    Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.

b.    Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.

c.    Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.

2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)

a.       Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau bahkan koma.

b.      Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.

3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)

a.       Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesehatan.

b.      Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.

c.       Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.

d.      Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.

F. KOMPLIKASI

Rosjidi (2007), kemunduran pada kondisi klien diakibatkan dari perluasan hematoma intrakranial edema serebral progresif dan herniasi otak, komplikasi dari cedera kepala addalah;

1. Edema pulmonal

Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan dewasa. Edema paru terjadi akibat refleks cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat untuk mencoba mempertahankan aliran darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin meningkat. Hipotensi akan memburuk keadan, harus dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita kepala. Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru, perubahan permiabilitas pembulu darah paru berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut.

2. Peningkatan TIK

Tekana intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15 mmHg dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg. Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekan perfusi rerebral. Yang merupakan komplikasi serius dengan akibat herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal jantung serta kematian.

3. Kejang

Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping tempat tidur klien, juga peralatan penghisap. Selama kejang, perawat harus memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis untuk  mengatasi kejang adalah pemberian obat, diazepam merupakan obat yang paling banyak digunakan dan diberikan secara perlahan secara intavena. Hati-hati terhadap efek pada system pernafasan, pantau selama pemberian diazepam, frekuensi dan irama pernafasan.

4. Kebocoran cairan serebrospinalis

Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan merobek meninges, sehingga CSS akan keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga.

5. Infeksi

G. PENETALAKSAANAN

1.      Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

2.      Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.

3.      Pemberian analgetik.

4.      Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau gliserol.

5.      Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.

6.      Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.   

7.      Pembedahan. (Smelzer, 2001).

2. KONSEP SUBDURAL HEMATOMA

A.    Definisi Epidural Dan Subdural Hematom Traumatik

Epidural Hematom adalah perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur tulang tengkorak dalam ruang antara tabula interna kranii dengan duramater..Hematoma epiduralmerupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%. Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea media, Price. S, 2002.

Gambar 4. Epidural hematom dan subdural hematom (Tito. R.T, 2011)

Subdural Hematoma adalah perdarahan yang terjadi antara durameter dan araknoid biasanya sering didaerah frontal, pariental dan temporal. Pada subdural hematoma yang seringkali mengalami perdarahan ialah “bridgingvein”, karena tarikan ketika terjadi pergeseran rotatorik pada otak perdarahan subdural yang paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian daerah temporal, sesuai dengan distribusi” bridgingvein” (Mardjono, 2005).

B.     ETIOLOGI

Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater dan pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur.Akibat trauma kapitis,tengkorak retak.Fraktur yang paling ringan, ialah fraktur linear. Jika gaya destruktifnya lebih kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio).Pada pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah, biasanya arteri, yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak.

Gambar 3. Coup and countercoup lesion (Woody.S, 2012)

Sedangkan pada subdural hematom. keadaan ini timbul setelah trauma kepala hebat, seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural . Pergeseran otak pada akselerasi dan de akselerasi bisa menarik dan memutuskan vena-vena.Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi 2 kejadian, yaitu akselerasi tengkorak ke arah dampak dan pergeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer.Akselerasi kepala dan pergeseran otak yang bersangkutan bersifat linear.Maka dari itu lesi-lesi yang bisaterjadi dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio dibawah dampak disebut lesi kontusio “coup” di seberang dampak tidak terdapat gaya kompresi, sehingga di situ tidak terdapat lesi. Jika di situ terdapat lesi, maka lesi itu di namakan lesi kontusio “contercoup” Mardjono, 2005.

C.    PATOMEKANISME

Pada perlukaan kepala , dapat terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid, kedalam rongga subdural (hemoragi subdural) antara dura bagian luar dan tengkorak (hemoragi ekstradural) atau ke dalam substansi otak sendiri.

Pada hematoma epidural, perdarahan terjadi diantara tulang tengkorak dan dura mater. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila slaah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi buka fraktur tulang tengkorak di daerah yang bersangkutan. Hematom pun dapat terjadi di daerah frontal dan oksipital, Ersay dan Gillet, 2013.

Putusnya vena-vena penghubung antara permukaan otak dan sinus dural adalah penyebab perdarahan subdural yang paling sering terjadi. Perdarahan ini seringkali terjadi sebagai akibat dari trauma yang relatif kecil, dan mungkin terdapat sedikit darah di dalam rongga subaraknoid. Anak-anak ( karena anak-anak memiliki vena-vena yang halus ) dan orang dewasa dengan atropi otak ( karena memiliki vena-vena penghubung yang lebih panjang ) memiliki resiko yang lebih besar.

Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan distribusi “bridging veins” . Karena perdarahan subdural sering disebabkan olleh perdarahan vena, maka darah yang terkumpul hanya 100-200 cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah 5-7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10-20 hari. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya pembuluh darah. Disitu timbul lagi perdarahan kecil, yang menimbulkan hiperosmolalitas hematom subdural dan dengan demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil dan pembentukan kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah (higroma). Kondisi –kondisi abnormal biasanya berkembang dengan satu dari tiga mekanismes, Price, 2002).

Terdapat 2 teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik, yaitu teori dari Gardner yang mengatakan bahwa sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. Karena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut. Tetapi ternyata ada kontroversial dari teori Gardner ini, yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bahwa tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah.

Teori yang ke dua mengatakan bahwa, perdarahan berulang yangdapat mengakibatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, faktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. Level dari koagulasi, level abnormalitas enzim fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik, Justin. M, 2010.

D.    GEJALA KLINIS

Gejala yang sangat menonjol pada epidural hematom adalah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memardisekitar mata dan dibelakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung dan telingah. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang timbul akibat dari cedera kepala. Gejala yang sering tampak : Sitorus.S.M, 2004.

1. Penurunan kesadaran , bisa sampai koma

2. Bingung

3. Penglihatan kabur

4. Susah bicara

5. Nyeri kepala yang hebat

6. Keluar cairan dari hidung dan telingah

7. Mual

8. Pusing

9. Berkeringat

Gejala yang timbul pada subdural :

E.      Subdural Hematoma Akut

1)      Gejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma sampai dengan hari ke tiga

2)       Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya

Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas

3)       Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi

4)      pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit

F.     Subdural Hematoma Subakut

1)      Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 – minggu ke 3 sesudah trauma

2)      Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya

3)      adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan.

4)       Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk.

5)      Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.

6)      Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.

G.    Subdural Hematoma Kronis

1)      Biasanya terjadi setelah minggu ketiga

2)      SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua

3)      Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul, saat tersebut gejala yang terasa Cuma pusing.

4)       Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah menyerap cairan dan mempunyai sifat mudah ruptur.

5)      Karena penimbunan cairan tersebut kapsul terus membesar dan mudah ruptur, jika volumenya besar langsung menyebabkan lesi desak ruang.

Jika volume kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi >> menimbun cairan >> ruptur lagi >> re-bleeding. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba.

H.    DIAGNOSIS

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali.

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.

Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi kepada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogeny atau (hiperdens) berbatas tegak, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut (60-90 HU), ditandai dari adanya pergangan dari pembuluh

darah.

Gambar 5.Epidural hematom 5 Gambar 6.Subdural hematom 6

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. Leon J & Maria J, 2010.

Gambar 7. Subdural Hematoma

I. PENATALAKSANAAN

1)      EPIDURAL HEMATOM

Penanganan darurat :

                                  i.            Dekompresi dengan trepanasi sederhana

                                ii.             Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa

1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital

Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna-kan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline

2. Mengurangi edema otak

Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:

a. Hiperventilasi.

Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa, paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 diantara 2530 mmHg.

b. Cairan hiperosmoler.

Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk “menarik” air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui dieresis. Untuk mempoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 10-30 menit.

Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya.

c. Kortikosteroid.

Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.

Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :

Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg.

d. Barbiturat.

Digunakan untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat, Price, 2002.

J. INDIKASI

Operasi di lakukan bila terdapat :

1.              Volume hamatom > 30 ml

2.               Keadaan pasien memburuk

3.              Pendorongan garis tengah > 5 mm

4.               fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm

5.              EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang

6.              Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg

2)      SUBDURAL HEMATOM

Dalam menentukan terapi apa yang akan digunakan pada pasien SDH, tentu kita harus memperhatikan antara kondisi klinis dengan radiologinya. Dalam masa mempersiapkan operasi, perhatiaan hendaknya ditujukan kepada pengobatan dengan medika mentosa untuk menurunkan peningkatan tekanan intracranial. Seperti pemberian mannitol 0,25 gr/kgBBatau furosemide 10 mg intavena, dihiperventilasikan.

Tidakan operatif

Baik pada kasus akut maupun kronik, apabila diketemukan ada gejala- gejala yang progresif maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan pengeluaran hematom. Tetapi seblum diambil kepetusan untuk tindakan operasi yang harus kita perhatikan adalah airway, breathing, dan circulatioan.

Kriteria penderita SDH dilakukan operasi adalah

a. Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan >10 mm atau pergeseran midline shift >5 mm pada CT-Scan

b. Semua pasien SDH dengan GCS <9 harus dilakukan monitoring TIK

c. Pasien SDH dengan GCS <9, dengan ketebalan perdarahan <10 mm dan pergerakan struktur midline shift. Jika mengalami penurunan GCS >2 poin antara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit.

d. Pasien SDH dengan GCS<9, dan atau didapatkan pupil dilatasi asimetris/fixed

e. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan /atau TIK >20 mmhg

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burr hole craniotomy. Tindakan yang paling banyak diterima karena minimal komplikasi. Trepanasi atau burr holes dimaksudkan untuk mengevakuasi SDH secara cepat dan local anastesi Kraniotomi dan membranektomi merupakan tindakan prosedur bedah yang infasih dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi.

K. KOMPLIKASI

Hematoma epidural dapat memberikan komplikasi :

1. Edema serebri, merupakan keadaan gejala patologis, radiologis di mana keadaan ini
mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intracranial.

2. Kompresi batang otak.

Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa :

1. Hemiparese/hemiplegia.

2. Disfasia/afasia

3. Epilepsi.

4. Hidrosepalus.

5. Subdural empiema

L. PROGNOSIS

Prognosis Epidural Hematoma Tergantung Pada:

1.      Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

2.      Besarnya

3.      Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

Prognosis dari penderita SDH ditentukan dari:

1.      GCS awal saat operasi

2.      lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi

3.       lesi penyerta di jaringan otak

4.       serta usia penderita

pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin tua pasien makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya.

3.  KONSEP KEGAWATDARURATAN INJURY

Perawatan pada pasien yang mengalami injuri oleh tim trauma agak berbeda dengan pengobatan secara tradisional, di mana penegakan diagnosa, pengkajian dan manajemen penatalaksanaan sering terjadi secara bersamaan dan dilakukan oleh dokter yang lebih dari satu. Seorang leader tim harus langsung memberikan pengarahan secara keseluruhan mengenai penatalaksanaan terhadap pasien yang mengalami injuri, yang meliputi (Fulde, 2009) :

1.    Primary survey

2.    Resuscitation

3.    History

4.    Secondary survey

5.    Definitive care

A.       Primary Survey

Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari  Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2009) :

a.       Airway maintenance dengan cervical spine protection

b.      Breathing dan oxygenation

c.       Circulation dan kontrol perdarahan eksternal

d.      Disability-pemeriksaan neurologis singkat

e.       Exposure dengan kontrol lingkungan

Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan primary survey bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai dan berhasil. Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai sebuah tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti airway, circulation, dll, sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai pembagian waktu dalam keterlibatan mereka (American College of Surgeons, 1997). Primary survey perlu terus dilakukan berulang-ulang pada seluruh tahapan awal manajemen. Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah penilaian yang terarah, kemudian diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat dan sesuai serta pengkajian ulang melalui pendekatan AIR (assessment, intervention, reassessment).

Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert., D’Souza., &

Pletz, 2009) :

General Impressions

a)                   Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.

b)                  Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera

c)                   Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)

1)    Pengkajian Airway

Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan  bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :

a)      Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas?

1.      Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:

a.       Adanya snoring atau gurgling

b.      Stridor atau suara napas tidak normal

c.       Agitasi (hipoksia)

d.      Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements

e.       Sianosis

b). Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :

1.      Muntahan

2.      Perdarahan

3.      Gigi lepas atau hilang

4.      Gigi palsu

5.      Trauma wajah

c). Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.

d). Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.

1.      Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :

a.       Chin lift/jaw thrust

b.      Lakukan suction (jika tersedia)

c.       Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway

d.      Lakukan intubasi

2)        Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :

a.       Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.

1)        Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

2)        Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.

3)        Auskultasi  untuk adanya : suara abnormal pada dada.

b.      Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.

c.       Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.

d.      Penilaian kembali status mental pasien.

e.       Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan

f.       Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:

1)      Pemberian terapi oksigen

2)      Bag-Valve Masker

3)      Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika diindikasikan

4)      Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures

g.      Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.

3)                       Pengkajian Circulation

Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

a.       Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

b.      CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

c.       Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.

d.      Palpasi nadi radial jika diperlukan:

1)      Menentukan ada atau tidaknya

2)      Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)

3)      Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)

4)      Regularity

e.       Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).

f.       Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

4). Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

a.       A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang

diberikan

b.      V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa

dimengerti

c.       P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas

awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)

d.      U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal.

5). Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah  mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan  telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011). 

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:

a.         Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien

b.         Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis. (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009)

Alur Primary Survey pada Pasien Medical (Pre-Hospital Emergency Care Council, 2012) :

Alur Primary Survey pada Pasien Trauma (Pre-Hospital Emergency Care Council, 2012) :

B.   Secondary Assessment

Survey sekunder merupakan  pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to  toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

1.    Anamnesis

Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh:

a.    Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman: cedera wajah, maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah.

b.    Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.

c.    Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):

A  : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)

M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani

pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat

P   : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah

diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)

L  : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa

jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)

E  :  Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang

menyebabkan adanya keluhan utama)

Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol, dapat digunakan beberapa pertanyaan di bawah ini (Emergency Nursing Association, 2007):

1)   C. have you ever felt should Cut down your drinking?

2)   A. have people Annoyed  you by criticizing your drinking?

3)   G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking?

4)   E. have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or get rid of a hangover (Eye-opener)

Jawaban Ya pada beberapa kategori  sangat berhubungan dengan masalah konsumsi alkohol.

Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan dalam proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain : “dalam setahun terakhir ini seberapa sering pasanganmu” (Emergency Nursing Association, 2007):

1)   Hurt you physically?

2)   Insulted or talked down to you?

3)   Threathened you with physical harm?

4)   Screamed or cursed you?

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :

1)   Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

2)   Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.

3)   Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

4)   Severity : seberapa parah nyerinya?  Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat

5)   Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?

Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.

Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut Emergency Nurses Association,(2007).

Komponen	Nilai normal	Keterangan
Suhu	36,5-37,5	Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe, atau monitor tekanan intracranial dengan pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi dan injury.
Nadi	60-100x/menit	Dalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais irama jantung, frekuensi, kualitas dan kesamaan.
Respirasi	12-20x/menit	Evaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara nafas, dan inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari peningkatan usah abernafas adalah adanya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, tidak mampu mengucapkan 1 kalimat penuh.
Saturasi oksigen	>95%	Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi pasien dengan gangguan respirasi, penurunan kesadaran, penyakit serius dan tanda vital yang abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau kaki.
Tekanan darah	120/80mmHg	Tekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas jantung, frekuensi jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler perifer. Tekanan sistolik menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi tahanan vaskuler perifer.
Berat badan		Berat badan penting diketahui di UGD karena berhubungan dengan keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam pemberian antikoagulan, vasopressor, dan medikasi lain yang tergantung dengan berat badan.

2.    Pemeriksaan fisik

a.      Kulit kepala

Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi,  laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan,  nyeri tekan serta adanya  sakit kepala (Delp & Manning. 2004).

b.      Wajah

Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata  jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.

1)      Mata                : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah

isokor atau anisokor serta bagaimana  reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia

2)      Hidung            : periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan

penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.

3)      Telinga                  : periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum

4)      Rahang atas           : periksa stabilitas rahang atas

5)      Rahang bawah      : periksa akan adanya fraktur

6)      Mulut  dan faring : inspeksi pada bagian  mucosa terhadap tekstur, warna,

kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi   amati  adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri

c.       Vertebra servikalis dan leher

Pada saat memeriksa leher, periksa adanya  deformitas tulang atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal.  Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder..

d.      Toraks

Inspeksi     : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang

untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan, kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi  dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)

 Palpasi       : seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,emfisema subkutan,       nyeri tekan dan krepitasi.

Perkusi        : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan

Auskultasi  : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)

e.       Abdomen

Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen,  asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan stoma.  Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan nampak dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali. Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan (Tim YAGD 118, 2010).

f.       Pelvis (perineum/rectum/vagina)

Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).

Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya  luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Permasalahan  yang ada  adalah ketika terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi pada fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit dikenali, jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar dengan Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan minggu) yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan keluhan kemih harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan buang air kecil, frekuensi, hematuria, kencing berkurang,  Sebuah sampel urin harus diperoleh untuk analisis.(Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).

g.      Ektremitas

Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010). Inspeksi pula adanya kemerahan, edema, ruam, lesi,  gerakan, dan sensasi harus diperhatikan,  paralisis, atropi/hipertropi otot, kontraktur, sedangkan  pada jari-jari periksa adanya clubbing finger  serta catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

Penilaian pulsasi dapat menetukan adanya gangguan vaskular. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur.kerusakn ligament dapat menyebabakan sendi menjadi tidak stabil, keruskan otot-tendonakan mengganggu pergerakan. Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan oleh syaraf perifer atau iskemia. Adanya fraktur torako lumbal dapat dikenal pada pemeriksaan fisik dan riwayat trauma. Perlukaan bagian lain mungkin menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan ini hanya dapat didiagnosa dengan foto rongent. Pemeriksaan muskuloskletal tidak lengkap bila belum dilakukan pemeriksaan punggung penderita. Permasalahan yang muncul adalah

1)      Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol, sehingga terjadi syok yang dpat berakibat fatal

2)      Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi penderita dalam keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran pulih kembali barulah kelainan ini dikenali.

3)      Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal setelah penderita mulai sadar kembali (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).

h.      Bagian punggung

Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010).  Periksa`adanya perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi, dan edema serta nyeri, begitu pula  pada kolumna vertebra  periksa adanya  deformitas.

i.        Neurologis

Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja, sehingga penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelsalah bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi. Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra cranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan neurologis, harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi (ABC). Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan epidural subdural atau fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).

Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia ( kesukaran dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji  pula  adanya vertigo dan respon sensori

C.       Focused Assessment

Focused assessment atau pengakajian terfokus adalah tahap pengkajian pada area keperawatan gawat darurat yang dilakukan setelah primary survey, secondary survey, anamnesis riwayat pasien (pemeriksaan subyektif) dan pemeriksaan obyektif (Head to toe). Di beberapa negara bagian Australia mengembangkan focused assessment ini dalam pelayanan di Emergency Department, tetapi di beberapa Negara seperti USA dan beberapa Negara Eropa tidak menggunakan istilah Focused Assessment tetapi dengan istilah Definitive Assessment (O’keefe et.al, 1998).

Focused assessment untuk melengkapi data secondary assessment bisa dilakukan sesuai masalah yang ditemukan atau tempat dimana injury ditemukan. Yang paling  banyak dilakukan dalam tahap ini adalah beberapa pemeriksaan penunjang diagnostik atau bahkan dilakukan pemeriksaan ulangan dengan tujuan segera dapat dilakukan tindakan definitif.

D.      Reassessment

Beberapa komponen yang perlu untuk dilakukan pengkajian kembali (reassessment) yang penting untuk melengkapi primary survey  pada pasien di gawat darurat adalah :

Komponen	Pertimbangan
Airway	Pastikan bahwa peralatan airway : Oro Pharyngeal Airway, Laryngeal Mask Airway , maupun Endotracheal Tube (salah satu dari peralatan airway) tetap efektif untuk menjamin kelancaran jalan napas. Pertimbangkan penggunaaan peralatan dengan manfaat yang optimal dengan risiko yang minimal.
Breathing	Pastikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan pasien : ·         Pemeriksaan definitive rongga dada dengan rontgen foto thoraks, untuk meyakinkan ada tidaknya masalah seperti Tension pneumothoraks, hematotoraks atau trauma thoraks yang lain yang bisa mengakibatkan oksigenasi tidak adekuat ·         Penggunaan ventilator mekanik
Circulation	Pastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin perfusi jaringan khususnya organ vital tetap terjaga, hemodinamik tetap termonitor serta menjamin tidak terjadi over hidrasi pada saat penanganan resusitasicairan. ·         Pemasangan cateter vena central ·         Pemeriksaan analisa gas darah ·         Balance cairan ·         Pemasangan kateter urin
Disability	Setelah pemeriksaan GCS pada primary survey, perlu didukung dengan : ·         Pemeriksaan spesifik neurologic yang lain seperti reflex patologis, deficit neurologi, pemeriksaan persepsi sensori dan pemeriksaan yang lainnya. ·         CT scan kepala, atau MRI
Exposure	Konfirmasi hasil data primary survey dengan ·         Rontgen foto pada daerah yang mungkin dicurigai trauma atau fraktur ·         USG abdomen atau pelvis

E.       Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika penderita dalam keadaan stabil (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006). Dalam melakukan secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti :

1)         Endoskopi

Pemeriksaan penunjang endoskopi bisa dilakukan pada pasien dengan perdarahan dalam. Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi kita bisa mngethaui perdarahan yang terjadi organ dalam. Pemeriksaan endoskopi dapat mendeteksi lebih dari 95% pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya. Lokasi dan sumber perdarahan yaitu:

a.       Esofagus         :Varises,erosi,ulkus,tumor

b.      Gaster              :Erosi, ulkus, tumor, polip, angio displasia, Dilafeuy, varises

gastropati kongestif

c.       Duodenum      :Ulkus, erosi,

Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur varises dan  perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan non variceal bleeding) (Djumhana, 2011).

2)         Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah tindakan yang dilakukan untuk melihat keadaan intra bronkus dengan menggunakan alat bronkoskop. Prosedur diagnostik dengan bronkoskop ini dapat menilai lebih baik pada mukosa saluran napas normal, hiperemis atau lesi infiltrat yang memperlihatkan mukosa yang compang-camping. Teknik ini juga dapat menilai penyempitan atau obstruksi akibat kompresi dari luar atau massa intrabronkial, tumor intra bronkus. Prosedur ini juga dapat menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening, yaitu dengan menilai karina yang terlihat tumpul akibat pembesaran kelenjar getah bening subkarina atau intra bronkus (Parhusip, 2004).

3)         CT Scan

CT-scan merupakan alat pencitraan yang di pakai pada kasus-kasus emergensi  seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen, semua jenis trauma dan menentukan  tingkatan dalam stroke. Pada kasus stroke, CT-scan dapat menentukan dan memisahkan  antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir,  CT-scan dapat  mendeteksi lebih dari 90 % kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam  diagnosis stroke (Widjaya, 2002). Pemeriksaaan CT. scan juga dapat mendeteksi kelainan-kelainan seerti perdarahan diotak, tumor otak, kelainan-kelainan tulang dan kelainan dirongga dada dan rongga perur dan khususnya kelainan pembuluh darah, jantung (koroner), dan pembuluh darah umumnya (seperti penyempitan darah dan ginjal (ishak, 2012).

4)         USG

Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik  non invasif menggunakan gelombang suara dengan  frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz ( >20 kilohertz)  untuk menghasilkan gambaran struktur organ di dalam tubuh.Manusia dapat mendengar gelombang  suara 20-20.000 hertz .Gelombang suara antara 2,5 sampai dengan 14 kilohertz digunakan untuk diagnostik. Gelombang suara dikirim melalui suatu alat yang disebut transducer atau probe. Obyek didalam tubuh akan memantulkan kembali gelombang suara yang kemudian akan ditangkap oleh suatu sensor, gelombang pantul tersebut akan direkam, dianalisis dan ditayangkan di layar. Daerah yang tercakup tergantung dari rancangan alatnya. Ultrasonografi yang terbaru dapat menayangkan  suatu obyek dengan gambaran tiga dimensi, empat  dimensi dan berwarna. USG bisa dilakukan pada abdomen, thorak (Lyandra, Antariksa, Syaharudin, 2011)

5)         Radiologi

Radiologi  merupakan salah satu pemeriksaan penunjang  yang dilakukan di ruang gawat darurat. Radiologi merupakan bagian dari spectrum elektromagnetik yang dipancarkan akibat pengeboman anoda wolfram oleh electron-elektron bebas dari suatu katoda. Film polos dihasilkan oleh pergerakan electron-elektron tersebut melintasi pasien dan menampilkan film radiologi. Tulang dapat menyerap sebagian besar radiasi menyebabkan pajanan pada film paling sedikit, sehingga film yang dihasilkan tampak berwarna putih. Udara paling sedikit menyerap radiasi, meyebabakan pejanan pada film maksimal sehingga film nampak berwarna hitam. Diantara kedua keadaan ekstrem ini, penyerapan jaringan sangat berbeda-beda menghasilkan citra dalam skala abu-abu. Radiologi bermanfaat untuk dada, abdoment, sistem tulang: trauma, tulang belakang, sendi penyakit degenerative, metabolic dan metastatik (tumor). Pemeriksaan radiologi penggunaannya dalam membantu diagnosis meningkat. Sebagian kegiatan seharian di departemen radiologi adalah pemeriksaan foto toraks. Hal ini menunjukkan betapa pentingnya pemeriksaan ini. Ini karena pemeriksaan ini relatif lebih cepat, lebih murah dan mudah dilakukan berbanding pemeriksaan lain yang lebih canggih dan akurat (Ishak, 2012).

6)         MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Secara umum lebih sensitive dibandingkan CT Scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan faktor. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang memiliki, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat diapaki pada pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran (Widjaya,2002).

4.   PENGKAJIAN FOKUS

1. Riwayat kesehatan

Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

2. Pemeriksaan fisik

a.       Sistem respirasi: Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).

b.      Kardiovaskuler: Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

c.       Kemampuan komunikasi: Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

d.      Psikososial: Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

e.       Aktivitas/istirahat

S   :  Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam berjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

f.    Sirkulasi

O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi), perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.

g.   Integritas Ego

S : Perubahan tingkah laku/kepribadian

O : Mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan depresi

h.   Eliminasi

O : BAB/BAK inkontinensia/disfungsi.

i.    Makanan/cairan

S :  Mual, muntah, perubahan selera makan

O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).

j. Neurosensori

S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,  perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan/pembauan.

O :  Perubahan kesadaran, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.

k.   Nyeri/Keyamanan

S :   Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
  gelisah

l.     Keamanan

S :    Trauma/injuri kecelakaan

O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang   kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuh.

m.    Penyuluhan/Pembelajaran

Riwayat penggunaan alcohol/obat-obatan terlarang (Doenges, 1999)

3. Pemeriksaan Penunjang

a.        Scan CT (tanpa/denga kontras)

Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik,  menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

b.       MRI

Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.

c.        Angiografi serebral

Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma

d.       EEG

Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.

e.        Sinar X

Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.

f.        BAER (Brain Auditory Evoked Respons)

Menentukan fungsi korteks dan batang otak.

g.       PET (Positron Emission Tomography)

Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.

h.       Fungsi lumbal, CSS

Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.

i.         GDA (Gas Darah Artery)

Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.

j.         Kimia /elektrolit darah

Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan mental.

k.       Pemeriksaan toksikologi

Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.

l.         Kadar antikonvulsan darah

Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi kejang (Doenges, 1999

I. PATWAY

 

J.  FOKUS  DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO.	DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI	TUJUAN DAN CRITERIA HASIL	INTERVENSI
1	Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan .DS: -    Dispneu DO:   i.     Penurunan suara nafas ii.     Orthopneu iii.     Cyanosis iv.     Kelainan suara nafas (rales, wheezing) v.     Kesulitan berbicara vi.     Batuk, tidak efekotif atau tidak ada vii.     Produksi sputum viii.     Gelisah ix.     Perubahan frekuensi dan irama nafas	NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Jampasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : 1.    Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2.    Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3.    Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. 4.    Saturasi O2 dalam batas normal 5.    Foto thorak dalam batas normal	NIC : 1.      Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. 2.      Berikan O2  ……l/mnt, metode……… 3.      Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam 4.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.      Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6.       Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.      Berikan bronkodilator : Spirometer/Peak Flow Meter/Nebulizer/Spacers,Holding Chambers/Inhaler 9.       Monitor status hemodinamik 10.    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11.   Berikan antibiotik : Sesuai Indikasi 12.   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 13.   Monitor respirasi dan status O2 14.   Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret 15.   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
2.	Gangguan Pertukaran gas DS:   i.     sakit kepala ketika bangun ii.     Dyspnoe iii.     Gangguan penglihatan DO:   i.     Penurunan CO2 ii.     Takikardi iii.     Hiperkapnia iv.     Keletihan v.     Iritabilitas vi.     Hypoxia vii.     Kebingungan viii.     Sianosis ix.     warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) x.     Hipoksemia xi.     Hiperkarbia xii.     AGD abnormal xiii.     pH arteri abnormal xiv.     frekuensi dan kedalaman nafas abnormal	NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 Jam Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: 1.      Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. 2.      Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan. 3.      Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4.      Tanda tanda vital dalam rentang normal 5.      AGD dalam batas normal 6.      Status neurologis dalam batas normal	NIC : 1.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2.      Pasang mayo bila perlu 3.      Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4.      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 5.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 6.      Berikan bronkodilator ; Spirometer/Peak Flow Meter/Nebulizer/Spacers,Holding Chambers/Inhaler 7.      Barikan pelembab udara 8.      Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9.      Monitor respirasi dan status O2 10.  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals 11.  Monitor suara nafas, seperti dengkur 12.  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 13.  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 14.  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental 15.  Observasi sianosis khususnya membran mukosa 16.  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) 17.  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung 18.
3.	Pola Nafas tidak efektif DS:   i.     Dyspnea ii.     Nafas pendek DO:   i.     Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi ii.     Penurunan pertukaran udara per menit iii.     Menggunakan otot pernafasan tambahan iv.     Orthopnea v.     Pernafasan pursed-lip vi.     Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama vii.     Penurunan kapasitas vital viii.     Respirasi: < 11 – 24 x /mnt	NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 Jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: 1.      Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) 2.      Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal 3.      Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC: 1.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2.      Pasang mayo bila perlu 3.      Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4.      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 5.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 6.      Berikan bronkodilator : Spirometer/Peak Flow Meter/Nebulizer/Spacers,Holding Chambers/Inhaler 7.      Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 8.      Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9.      Monitor respirasi dan status O2 10.  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 11.  Pertahankan jalan nafas yang paten 12.  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 13.  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 14.  Monitor  vital sign 15.  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 16.  Ajarkan bagaimana batuk efektif 17.  Monitor pola nafas
4.	Perfusi jaringan tidak efektif Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal -          Perubahan tekanan darah di luar batas parameter -          Hematuria -          Oliguri/anuria -          Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal  -          Secara usus hipoaktif atau tidak ada -          Nausea -          Distensi abdomen -          Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral  -          Edema -          Tanda Homan positif -          Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) -          Denyut nadi lemah atau tidak ada -          Diskolorisasi kulit -          Perubahan suhu kulit -          Perubahan sensasi -          Kebiru-biruan -          Perubahan tekanan darah di ekstremitas -          Bruit -          Terlambat sembuh -          Pulsasi arterial berkurang -          Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral -          Abnormalitas bicara -          Kelemahan ekstremitas atau paralis -          Perubahan status mental -          Perubahan pada respon motorik -          Perubahan reaksi pupil -          Kesulitan untuk menelan -          Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar  -          Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter -          Penggunaan otot pernafasan tambahan -          Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) -          Abnormal gas darah arteri -          Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) -          Bronkospasme -          Dyspnea -          Aritmia -          Hidung kemerahan -          Retraksi dada -          Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : -          Hipovolemia -          Hipervolemia -          Aliran arteri terputus -          Exchange problems -          Aliran vena terputus -          Hipoventilasi -          Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri -          Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler -          Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah -          Keracunan enzim -          Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb -          Penurunan konsentrasi Hb dalam darah	NOC :   Circulation status   Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a.    mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : 1.    Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan 2.    Tidak ada ortostatikhipertensi 3.    Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 4.    mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: 5.    berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 6.    menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan benar 7.     menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1.         Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2.        Monitor adanya paretese 3.        Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4.        Gunakan sarun tangan untuk proteksi 5.        Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6.        Monitor kemampuan BAB 7.        Kolaborasi pemberian analgetik 8.        Monitor adanya tromboplebitis 9.        Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
5.	Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC:   Fluid balance   Hydration   Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : 1.      Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 2.      Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3.      Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management 1.    Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2.     Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3.    Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 4.    Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) 5.    Monitor vital sign 6.    Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 7.    Kolaborasi pemberian cairan IV 8.    Monitor status nutrisi 9.    Berikan cairan 10.        Berikan diuretik sesuai interuksi 11.        Berikan cairan IV pada suhu ruangan 12.        Dorong masukan oral 13.        Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 14.        Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 15.        Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) 16.        Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 17.         Atur kemungkinan tranfusi 18.        Persiapan untuk tranfusi
6.	Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC :   Pain Level,   Pain control,   Comfort level Kriteria Hasil : 1.      Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2.      Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3.      Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)   Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang   Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management 1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2.      Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3.      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4.      Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5.      Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6.      Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7.      Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8.      Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9.      Kurangi faktor presipitasi nyeri 10.  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11.  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12.  Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13.  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14.  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15.  Tingkatkan istirahat 16.  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17.  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration 1.      Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2.      Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3.      Cek riwayat alergi 4.      Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5.      Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6.      Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7.      Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8.      Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9.      Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10.  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
7	Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung	NOC :          Cardiac Pump effectiveness          Circulation Status          Vital Sign Status	NIC : Cardiac Care 1.      Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) 2.      Catat adanya disritmia jantung 3.      Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput 4.      Monitor status kardiovaskuler 5.      Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 6.      Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 7.      Monitor balance cairan 8.      Monitor adanya perubahan tekanan darah 9.      Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 10.  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11.  Monitor toleransi aktivitas pasien 12.  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 13.  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management 1.    Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2.    Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  3.    Pasang urin kateter jika diperlukan 4.    Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 5.    Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) 6.    Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 7.    Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit 8.    Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) 9.    Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis 10.     Kaji lokasi dan luas edema 11.     Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian 12.     Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai  program 13.     Monitor status nutrisi 14.     Berikan cairan 15.      Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program 16.     Berikan cairan IV pada suhu ruangan 17.     Dorong masukan oral 18.     Berikan penggantian nesogatrik sesuai output 19.     Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 20.     Tawarkan snack (jus buah, buah segar ) 21.     Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l 22.     Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 23.     Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 24.     Atur kemungkinan tranfusi 25.     Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring 1.    Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2.    Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) 3.    Monitor berat badan 4.    Monitor serum dan elektrolit urine 5.    Monitor serum dan osmilalitas urine 6.    Monitor BP<HR, dan RR 7.    Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8.    Monitor parameter hemodinamik infasif 9.    Catat secara akutar intake dan output 10.        Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus 11.        Catat monitor warna, jumlah dan 12.        Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB 13.        Monitor tanda dan gejala dari odema 14.        Beri cairan sesuai keperluan 15.        Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin 16.        Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring 1.      Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2.      Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3.      Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4.      Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5.      Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6.      Monitor kualitas dari nadi 7.      Monitor adanya pulsus paradoksus 8.      Monitor adanya pulsus alterans 9.      Monitor jumlah dan irama jantung 10.  Monitor bunyi jantung 11.  Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12.  Monitor suara paru 13.  Monitor pola pernapasan abnormal 14.  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 15.  Monitor sianosis perifer 16.  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 17.  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
8	Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : 1.      Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi 2.      Tidak ada luka/lesi pada kulit 3.      Perfusi jaringan baik 4.      Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5.      Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC :Pressure Management 1.    Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2.    Hindari kerutan padaa tempat tidur 3.    Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4.    Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5.    Monitor kulit akan adanya kemerahan 6.    Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7.    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8.    Monitor status nutrisi pasien
9	Gangguan eliminasi urin	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x 24 jam eliminasi urin klien dalam rentang normal denganurinary elimination Kriteria hasil : 1.     Frekuensi eliminasi urin dalam rentang normal 2.     Tidak ada bengkak dan memerah pada saluran kemih 3.     Tidak ada sekret/cairan nanah keluar dari saluran kencing 4.     Urin tidak mengandung protein glukosa ataupun keton	Urinary elimination management 1.    Monitor pengeluaran urin termasuk frekuensi, warna, volume, dan senyawa yang terkandung didalamnya 2.    Monitor tanda dan gejala adanya retensi urin 3.    Catat waktu pengeluaran urin terakhir 4.    Ajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8 gelas sehari 5.    Anjurkan klien untuk mengenali adanya ISK yang berkelanjutan
10	Gangguan termoreguler	NOC (Nursing Outcome Classification) Menurut Morhead, et al., (2008) NOC untuk diagnosa tersebut antara lain: Termoregulasi 1.            Tidak ada sakit kepala atau pusing 2.            Tidak ada perubahan warna kulit abnormal 3.            Temperature tubuh dalam batas normal 4.            Nadi DBN 5.            Menggigil waktu dingin b)  Status Vital Sign 1.      Temperatur suhu tubuh 36-37OC. 2.      Respiratory Rate Dalam Batas Normal. 3.      Nadi Dalam Batas Normal. 4.      Tekanan darah Dalam Batas Normal. 5.      Melaporkan kenyamanan suhu.	NIC (Nursing Intervention Classification) Menurut Bulechek, Buther, dan Dochterman, (2008) NIC untuk diagnosa tersebut antara lain: a)      Regulasi suhu Aktivitas : 1.    Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan. 2.    Pantau warna kulit dan suhu. 3.    Pantau tanda-tanda vital. 4.    Pantau adanya kejang. 5.    Ajarkan pasien atau keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia. 6.    Anjurkan untuk perbanyak asupan cairan oral sedikitnya 2 liter sehari. 7.    Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja. 8.     Lakukan tapid sponge 9.    Berikan teknik non-farmakologi : kompres hangat k/p. 10.     Kolaborasi dengan dokter, pemberian obat antipiretik k/p 11.     Pemantauan tanda vital Aktivitas : 1.      Pantau tekanan darah. 2.       Monitor kualitas denyut nadi. 3.      Pantau frekuensi dan irama pernapasan. 4.      Observasi  ulang suhu sesuai dengan kebutuhan. 5.      Berikan posisi nyaman ke pasien dan monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiri . 6.       Anjurkan pasien untuk mengukur suhu sendiri untuk mencegah dan mengenali secara dini tanda-tanda hipertermi. 7.      Ajarkan kepada keluarga tentang tanda-tanda awal demam / hipertermi. 8.      Berikan informasi kepada pasien atau keluarga terhadap faktor-faktor yang dapat mengubah suhu inti tubuh. 9.      Ajarkan ke keluarga untuk mengenal lokasi yang tepat untuk pengukuran suhu tubuh. 10.  Kolaborasi dengan dokter terhadap pemberian terapi 11.  Mandi 12.  Manajemen lingkungan 13.  Penanganan Demam 14.  Manajemen Cairan 15.  Pemantauan Cairan 16.  Pengaturan Hemodinamik 17.  Pengaturan Suhu 18.  Pengaturan Suhu Intraoperatif 19.  Pemantauan Tanda-tanda Vital