BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena
fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang.
Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang sdekuat tentang
fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk
dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatn
kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu memecahkan masalah
secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu
menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian
kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka kami tertarik untuk menelaah
lebih jauh mengenai Pengkajian dalam asuhan keperawatan.
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah
ini adalah untuk mengetahui secara umumtentang Pengkajian. Adapun tujuan lain
dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.
- menjelaskan tentang Pengumpulan Data
- menjelaskan tentang Tipe Data
- menjelaskan tentang Sumber-sumber Data
- menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data
- menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
- menjelaskan tentang Mendokumentasi Data
1.3 Manfaat Penulisan
Selain bermanfaat guna menambah
wawasan bagi orang yang telah membacanya, makalah ini juga dapat dimanfaatkan
sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai literatur atau acuan
dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengumpulan Data
Perawat
mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Pengkajian
tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpretatif yang
tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang
gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari
anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai contoh, klien mungkin menggambarkan
nyerinya sebagai ”nyeri tajam, bergetar pada abdomen”. Pengamatan perawat
dapat, ”klien berbaring miring ke kanan dengan memegangi abdomen, terlihat
wajah meringis”. Perawat melakukan pemeriksaan terfokus dan mencatat
hanyapengamatan dan hindari menginterpretasi perilaku (misalnya ”Klien
menoleransi nyeri dengan buruk”). Data yang ringkas dengan singkat menguraikan
informasi yang didapat. Informasi diringkaskan dalam format pendek menggunakan
istilah medis yang tepat (mis. ”Klien menguraikan nyeri konstan, tajam,
bergetar pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri mulai dirasa 48 jam sebelum
dirawat di RS, 2 jam setelah makan makanan yang banyak mengandung lemak. Nyeri
tidak mereda dengan pengguanaan antasid”). Pengumpulan data lengkap yang
dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah
kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat.
Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain.
Pengkajian harus mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah
klien.
Pengumpulan
data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai mengarah pada
identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa
keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap atau tidak sesuai.
Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak berhasil mengumpulkan
informasi yang relevan dengan area spesifik atau jika perawat tidak teratur
atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data menjadi tidak lengkap jika
perawat lalai untuk mengumpulkan semua informasi area spesifik, mengambil
konklusi tentang masalah potensia, atau membuat asumsi tanpa validasi. Data
yang tidak sesuai adalah tidak berhubungan dengan area yang sedang di kaji.
2.2 Tipe Data
Selama
pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan objektif. Data
Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka.
Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya
nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi
tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif
biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental.
Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data subjektiv yang relevan terhadap
perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada
perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif.
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat
oleh pengumpul data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran
ruam tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data
objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran celsius pada termometer,
atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh
dari data objektif yang dapat diukur.
2.3 Sumber-sumber Data
Data didapatkan
dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan, catatan
kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan. Setiap sumber
memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang
diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik dan tujuan kesehatan, dan pola
kesehatan dan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan
perawatan kesehatan klien.
1. Klien
Pada kebanyakan situasi klien
adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan
dengan baik dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutuhan
perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi
tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Namun
demikian penting juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan dimana perawat
berinteraksi dengan klien.
2. Keluarga dan
orang terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat
diwawancarai sebagai sumber primer informasi tentang bayi dan anak-anak dan
klien yang sakit kritis.
3. Anggota tim perawatan
kesehatan
Tim perawatan kesehatan terdiri
atas dokter, perawat, profesional kesehatan lain, dan petugas non-profesional
yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan. Karena pengkajian merupakan
proses yang berkelanjutan, maka perawat harus berkomunikasi dengan anggota tim
perawatan kesehatan lain. Setiap anggota dari tim perawatan kesehatan adalah
sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat mengidentifikasi serta
mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari sumber lain.
4. Catan medis
Catatan medis klien saat ini dan
masa lalu dapat menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa
lalu atau memberikan informasi baru.
5. Catatan lainnya
Jika klien mebndapat layanan di
klinik kesehatan komunitas atau klinik rawat jalan, maka perawat harus
mendapatkan data dari catatan ini tetapi terlebih dahulu mendapatkan izin
tertulis dari klien atau wali klien.
6. Tinjauan
literatur
Menelaah literatur keperawatan,
medsi, dan farmakologis tentang penyakit membantu perawat melengkapi data
dasar.
7. Pengalaman
perawat
Kemampuan perawat untuk melakukan
pengkajian akan meningkat karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan
pengetahuan yang relevan dan memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari
pertimbangan tidak berguna dari informasi yang tidak diperlukan.
2.4 Metode Pengumpulan Data
1) Jenis teknik wawancara
Pada situasi
darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan
fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai
teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau
sumber lainnya.
· Teknik Mencari
Masalah. Wawancara mencari masalahmengidentifikasi masalah
potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
· Teknik
Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik
yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
· Teknik
Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsungadalah format
terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali
digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi
tambahan.
· Teknik
Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbukaditujukan untuk
mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada
diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.
2) Riwayat Kesehatan Keperawatan
Riwayat
kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan
klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola
kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta
emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan
merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
ü Informasi
Biografi
Informasi
biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat,
pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang
ditanggung harus dimasukkan.
ü Harapan Klien
Pengkajian
harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan
kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih
penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari
perawatn kesehatan.
ü Penyakit Saat
Ini
Jika ada suatu
penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awaitan
gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau
bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian
tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti
letak, intensitas dan kualitas gejala.
Berguna juga
mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang
demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola
penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.
ü Riwayat
Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang
dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman
perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS
atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap
makanan, obat-obatan.
Perawat juga
mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol,
kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat
klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
ü Riwayat
Keluarga
Tujuan dari
riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan
langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien
berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk
mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.
Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga,
interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.
ü Riwayat
Psikososial
Riwayat
psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk
pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat
psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan
anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres.
ü Kesehatan
Spiritual
Pengalaman
hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual
mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat.
Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan
mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.
ü Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem
adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem
yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang
fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan
tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan
klien.
3) Pengkajian Fisik
Pengkajian
fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif,
informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien.
Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya
serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
Sepanjang
pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang
telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian
kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.
Sebelum melakukan
pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan yang di
perlukan. Perawatmenginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik,
secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu
yang di butuhkan.
Ø Urutan
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan
dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam riwayat
kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat
dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis
pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi
terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan
mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas,
ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.
Ø Teknik
Pemeriksaan Fisik
Perawat menggunakan inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien secara
menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti
untuk memastikan pengumpulan data yang akurat.
4) Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data
pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah
hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam
riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat
membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial
yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.
Pemeriksaan
laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang umum
mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang
spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.
2.5 Merumuskan Penilaian Keperawatan
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan
dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman &
Bandman, 1995). Konsep yang salin berkaitan ini adalah dasar untuk
penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang
dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan
abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi
informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa
keperawatan.
Interpretasi Data
Perawatan
mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan
kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna
dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup
proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.
Pengkajian
masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai
dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data
tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah
klien.
Pengelompokan Data
Setelah
mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta
menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok
yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada
masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa
keperawatan tertentu.
Selama
pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi
klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya
adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan
untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.
2.6 Dokumentasi Data
Dokumentasi
data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke
akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka
hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Kelengkapan dalam
dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan
status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan
abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan
berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam
status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus
dicatat.
Kedua,
pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan
mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial
untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal
tersebut menjadi kebiasaan.
DAFTAR PUSTAKA
Berger, J.
Karen and Williams. 1999. Fundamental Of
Nursing; Collaborating for Optimal Health, Second Editions. Apleton
and Lange. Prenticehall. USA
Poter &
Perry. 2005. Buku Aar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan praktik, Ed
4. Jakarta : EGC
www.nursingworld. 1998.: Collaborations and Independent Practice: Ongoing
Issues for Nursing. Diakses pada tanggal 19 Nopember 200
No comments:
Post a Comment