asuhan keperawatan pada klien Tn “P” dengan pre op
apendisitis. Klien masuk rumah sakit tanggal 5 April 2005, dirawat di ruang
interna selama 2 hari dengan data yaitu : pengkajian, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
A. Pengkajian Data
I. Biodata
a. Identitas
Pasien
1. Nama : TN
“P”
2. Umur : 50
tahun
3. Agama : Islam
4. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Status : Kawin
8. Alamat : Jl.
Malino BT Kaluku
9. Pendapatan : Tidak
tentu
10. Jenis
Kelamin : Laki-laki
b. Nama Penanggung
1. Nama : Ny
“M”
2. Umur : 33
tahun
3. Jenis
Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan
klien : Istri
II. Riwayat
Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan
utama : Sakit
perut kanan bawah
2. Riwayat keluhan
utama : Klien merasakan
sakit perut 2 hari yang lalu.
a. Penyebab/Pencetus : Klien
mengatakan tidak tahu penyebab sakit perut
b. Sifat
Keluhan : hilang
timbul
c. Lokasi
penyebaran : pada
abdomen
3. Hal-hal yang
memperberat keluhan : pada saat beraktivitas
4. Hal-hal yang
memperingan keluhan : istirahat, minum obat.
5. Keluhan lain
yang menyertai : Klien kurang nafsu
makan.
6. Pertolongan
obat yang pernah diberikan : tidak diketahui
B. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sudah pernah mengalami penyakit yang sama sejak 3 bulan yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Tidak ada
riwayat penyakit keturunan
b. Tidak ada
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien : Nampak
lemah
B. Kesadaran composmentis (GCS
: 15)
C. Tanda-tanda
vital :
1. Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 16
x/m
3. Pernapasan : 24
x/m
4. Suhu : 36oC
D. Tinggi badan : 160 cm
E. Berat badan :
50 kg
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Insfeksi
- Bentuk kepala :
simetris kiri dan kanan
- Keadaan
rambut dan hygiene kepala
· Warna rambut :
putih beruban
· Penyebaran
rambut merata : tidak ada alopesia (kebotakan)
b. Palpasi
- Tidak mudah
rontok
- Tidak teraba
benjolan
2. Muka
a. Inspeksi
- Struktur muka
simetris kiri dan kanan
- Ekspresi wajah
meringis
- Wajah tampak
pucat
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri
tekan
- Tidak ada
benjolan pada muka
3. Mata
a. Inspeksi
- Tidak terdapat
udema pada palpebra
- Tidak terjadi
icterus pada sklera
- Posisi mata
simetris ki/ka
- Konjungtiva
tidak ada tampak anemis
- Fungsi
penglihatan baik
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri
tekan.
- Memakai alat
bantu.
4. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
- Tidak terdapat
cairan/secret hidung
- Fungsi
penciuman baik
- Struktur hidung
simetris ki/ka
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri
tekan pada sinus
5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur
telinga simetris ki/ka
- Lubang telinga
tidak berisi serumen
- Pendengaran
baik
- Tidak memakai
alat bantu pendengaran
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi
- Keadaan gigi
lengkap
- Tidak memakai
gigi palsu
- Tidak terdapat
peradangan pada gusi
- Bibir kering
- Kemampuan
bicara baik
- Keadaan lidah
bersih
7. Tenggorokan
a. Inspeksi
- Tidak nyeri
pada saat menelan
- Tidak ada
keculitan saat menelan
8. Leher
a. Inspeksi
- Tidak nampak
pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
- Tidak ada
distensi venajubularis
- Tidak terdapat
pelebaran venajubularis
b. Palpasi
- Tidak teraba
adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
- Tidak ada pelebaran
venajubularis
9. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
- Bentuk dada
simetris ki/ka
- Irama
pernapasan mengikuti gerakan dada
- Frekuensi
pernapasan 16 x/m
- Tipe pernapasan
: normal
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
- Suara napas vesikuler
- Bunyi tambahan tidak ada
d. Perkusi
- Sonor
10. Jantung
a. Inspeksi
- Tidak nampak ictus cerdis
b. Palpasi
- Tidak teraba
denyut apek 3 jari dibawah papilla mammae pada intra kostalis.
c. Perkusi
- Tidak teraba pembesaran jantung
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I dan II murni
- Bunyi jantung pekak
- Bunyi tambahan tidak ada.
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Tidak ada
pembesaran pada abdomen
- Tidak ada bekas
luka pada abdomen
b. Palpasi
- Teraba benjolan pada abdomen kanan bawah
- Ada nyeri tekan abdomen kanan bawah
c. Auskultasi
-Penstaltik 11 x/m
d. Perkusi
- Tympani.
12. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada
masalah.
13. Ekstremitas
Ekstremitas
atas
- Motorik :
pergerakan terbatas
- Kekuatan otot :
4
- Sensori : peka
terhadap ransangan suhu
- Refleks :
normal
Ekstremitas
bawah
- Motorik : pergerakan
terbatas
- Refleks : patella
IV. Pola Kegiatan
Sehari-hari
a. Nutrisi
Kebiasaan
|
Sebelum
Sakit
|
Selama
sakit
|
- Pola
makan
|
- 2-3
kali/hari
|
Klien
malas makan
|
- Nafsu
makan
|
- Porsi
makan tidak dihabiskan
|
- ½
porsi makan dihabiskan
|
- Pola
minum
|
- + 8
gelas/hari
|
- kurang
dari 8 gelas dalam 1 hari
|
b. Eliminasi BAB
Kebiasaan
|
Sebelum
Sakit
|
Selama
sakit
|
- Frekuensi
BAB
|
+ 2
kali/hari
|
- Tidak
pernah BAB
|
- Konsistensi
|
Kuning
kecoklatan
|
-
|
- Frekuensi
BAK
|
+ 3-4
kali/haro
|
1-2
kali/hari
|
c. Istirahat dan Tidur
Kebiasaan
|
Sebelum
Sakit
|
Selama
sakit
|
|
- Tidur
malam
|
2000 –
05
|
Tidak
teratur
|
|
- Tidur
siang
|
Tidak
tentu
|
Tidak
teratur
|
|
d. Personal Hygiene
Kebiasaan
|
Sebelum
Sakit
|
Selama
sakit
|
- Mandi
|
2
kali/hari, pagi dan sore
|
Tidak
pernah
|
- Sikat
gigi
|
2
kali/hari, pagi dan sore
|
Tidak
pernah
|
-
kebersihan rambut
|
2-3
kali/minggu
|
Belum
pernah
|
V. Kesehatan
Sosial
- Interaksi
dengan keluarga, perawat atau tim kesehatan lain dan pasien yang lainnya.
- Orang yang paling
terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.
VI. Data Spritual
- Klien beragama
Islam dan taat beribadah
- Klien percaya
akan karunia yang diberikan
VII. Data Psikologis
- Klien measa
sedih terhadap penyakit yang dideritanya
- Harapan klien
terhadap kesehatannya agar dia bisa sembuh total seperti semula.
- Hubungan klien
dengan perawat baik dan bisa bekerjasama dengan baik.
VIII. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 9,0
gram/m
HL : 17,800
LED : 50
IX. Pengobatan / Perawatan
- Pengobatan
a. Amoxan
b. Dulcolax
Data Fokus
DS
|
DO
|
- Klien mengeluh nyeri
abdomen kanan bawah
|
- Klien nampak meringis
|
- Klien menanyakan tentang
proses penyakitnya.
|
- Klien nampak sering
bertanya.
- Klien nampak khawatir
|
- Klien mengatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
- Klien merasa khawatir
tentang kondisi yang dialaminya sekarang.
|
- Klien nampak gelisah.
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga
selalu bertanya tentang kondisnya
|
- Klien mengeluh mual
|
- Klien mengeluh
muntah-muntah
- Turgor
bibir nampak kering
- Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 kali per menit
P : 24 kali per
menit
S : 36oC
|
B. Analisa
Data
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1.
|
DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO
Klien nampak meringis
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
|
Faeces yang terperangkap dalam lumen app menyerap
air meningat
¯
obstruksi limen apendiks
¯
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
¯
lumen menyempit
¯
imvasi kuman E.coli
¯
udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
|
¯
apendisitis
¯
pengeluaran mediator kimia oleh sel radang
¯
merangsang nociceptor
¯
medulla spinalis
¯
Corteks serebri
¯
Nyeri
|
|||
2.
|
DS : Klien mena-nyakan tentang penyakitnya.
DO :
- Klien nampak sering bertanya
- Klien nampak khawatir
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
|
Apendisitis
¯
Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur
tindakan
¯
Kurang pengetahuan
|
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan
pengobatannya
|
3.
|
DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat
penyakitnya
- Klien merasa khawatir tentang kondisi
yang dialaminya sekarang
DO :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu
bertanya tentang kondisinya.
|
Perubahan status kesehatan
¯
Ada rencana operasi
¯
Kurang informasi
¯
Kecemasan
|
Kecemasan
|
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
|
|||
4.
|
DS :
- Klien mengeluh mual
|
Peningkatan metabolisme tubuh
|
Kekurangan volume cairan
|
DO :
- Klien mengeluh
muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering
|
¯
Perporasi jaringan
¯
rangsangan medulla spinalis
¯
|
||
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
|
Mual/muntah
¯
kekurangan volume cairan
|
D. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama :
Tn “P”
Umur :
50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
|
Tgl
Masuk : 05
April 2005
Tgl. Pengkajian : 06 April 2005
Dx
Medik :
Apendisitis
|
No
|
Hari
Tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
1.
|
Rabu
06 April 05
|
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peradangan
pada apendisitis ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh
nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO :
- Klien nampak meringis
- Nyeri tekan (+) pada
abdomen kanan bawah
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
|
Nyeri akan berkurang/hilang kriteria :
- Klien tidak
mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
- Klien dapat
bergerak dengan leluasa
- Tanda-tanda
vital dalam batas normal.
|
1. Kaji nyeri, lokasi,
karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala (0-10)
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
misalnya napas dalam
4. Lakukan masase pada daerah
nyeri
5. Penatalaksanaan pembe-rian obat analgetik.
|
1. Tingkatkan nyeri yang
didapatkan sebagai pendomen intervensi selanjutnya.
2. Perubahan tanda-tanda
vital merupakan indi-kator terjadinya nyeri.
3. Teknik relaksasi (napas
dalam) dapat mening-katkan sup-lain O2 ke jaringan sehingga nyeri
berkurang.
4. Dapat mengurangi nye-ri
5. Obat analgetik dapat
mengurangi nyeri.
|
2.
|
Rabu
06 April 05
|
Kurang pengetahuan proses penyakitnya dan
pengoba-tannya b/d kurang informasi.
DS :
- Klien menanyakan tentang proses
penya-kitnya.
DO :
- Klien nampak bertanya
- Klien nampak khawatir
|
Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan
pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami
tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program
pengobatan.
|
1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
penyakit-nya.
2. Diskusikan tentang pe-ngobatan yang
diberikan dan efek samping obat.
3. Berikan informasi untuk membatasi aktivitas
gu-na mencegah kelelahan.
4. Jelaskan prosedur tin-dakan pembendahan
|
1. Sebagai
dasar untuk intervensi selanjutnya.
2. pemahaman
tentang penyakit dapat mening-katkan kerjasama de-ngan program terapi.
3. Berikan
penjelasan tgg penyakit dan pengoba-tannya.
4. Menambah
pengetahu-an kien tentang tinda-kan yang akan dibe-rikan.
|
3.
|
Kecemasan berhubungan dengan perubahan status
kesehatan ditandai dengan :
DS :
- Klien menyatakan cemas bila
mengingat penyakitnya.
- Kien merasa kha-watir tentang
kondisi yang dialaminya se-karang.
DO :
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu
bertanya tentang kondisnya.
|
Rasa cemas teratasi dengan kriteria :
- Klien mengerti tentang penyakit
atau kondisi yang dialaminya.
- Klien kooperatif dalam perawatan
dan pengobatan.
- Ekspresi wajah tegang
|
1. Kaji tingkat kecemasan klien.
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan
keluhannya.
3. Beri informasi tentang perawatan yang
diper-lukan selama dirawat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan
tenang
|
1. Dengan
mengetahui tentang lingkup ke-cemasan klien akan memudahkan pe-nentuan
intervensi se-lanjutnya.
2. Dengan
mendengarkan keluhan, klien akan merasa diperhatikan dan dapat mengurangi
kecemasannya.
3. Pemberian
informasi yang adekuat dapat menurunkan kecemasan klien dan dapat melakukan
pera-watan dengan baik.
4. Agar
klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan.
|
|
4.
|
Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan muntah praoperasi ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh mual
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak
kering
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S :
36 oC
|
Kekurangan volume cairan teratasi dengan
kriteria :
- Klien tidak mengeluh mual
- Klien tidak mengeluh
muntah-muntah
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S :
36 oC
|
1. Kaji tingkat dehiderasi
klien
2. Anjuran pemasukan cairan
peoral secara bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. penatalaksanaan pemberian cairan
imfus
|
1. Untuk mengetahui
derajat dehidrasi klien
2. Membantu memenuhi cairan yang hilang
3. Tanda-tanda
vital menggambarkan kondisi klien secara umum
4. Untuk mengganti cairan yang
terbuang
|
Catatan Perkembangan
Nama
Pasien : Tn
“P” Nama mahasiswa : Ahmad
Priyani
No Rekam Medik
: 06 35 19
NIM :
1202126
Ruang
Rawat : Interna
Tanggal
|
Kode NDX
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
06 April 2005
|
1.
|
08.00
|
1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi,
karakteristik dan integritas
nyeri dengan skala (0-10)
hasil : klien mengeluh
nyeri.
|
S : - Klien mengatakan abdomen masih
terasa sakit.
O :- Ekspresi wajah nampak meringis
- Pasien
rencana operasi
- Tanda-tanda
vital
TD : 120/80
mmHg S : 36oC
N : 16
x/m P
: 24 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi
tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan
dokter
|
08.10
|
2. Mengukur tanda-tanda vital,
hasil :
TD : 120/80
mmHg S : 36oC
N :
16
x/m P
: 24 x/m
|
|||
08.20
|
untuk pemberian obat analgetik.
|
|||
3. Mengajarkan teknik relaksasi,
hasil : Klien menarik
napas dalam (inspirasi lebih panjang dari eksparasi) dengan melakukan
sebanyak 5 kali kolaborasi.
|
||||
08.30
|
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik ,
hasil : Obat sudah
diminum.
|
|||
2
|
08.00
|
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang
penyakitnya,
hasil : klien belum
mengetahui penyakitnya.
2. Memberikan informasi untuk membatasi
aktivitas guna mencegah kelelahan,
hasil : klien mengerti
dengan informasi yang disampaikan.
3. Menjelaskan kepada klien tentang prosedur,
tindakan keperawatan,
hasil : klien
mengetahui prosedur tindakan keperawatan
|
S : Pengetahuan
klien tentang proses penyakit dan pengobatannya meningkat
O
:- Klien nampak sering bertanya
- Klien
mampak khawatir
A: - Masalah
belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
1. Kaji
tingkat pengetahuan
2.
Kaji tentang prosedur tindakan keperawatan yang dilakukan
3. Kolaborasi
pemberian Obat
|
|
09.00
|
4. Megkolaborasikan pemberian obat analgetik,
hasil : obat sudah dominum
|
|||
3.
|
08.00
|
1. Mengkaji tingkat kecemasan klien,
hasil : klien masih
nampak cemas
|
S
: Klien masih merasa cemas terhada penyakitnya
|
|
08.20
|
2. memberikan kesempatan klien untuk
mengungkapkan keluhannya,
hasil : klien merasa
diperhatikan.
|
O : Klien
nampak gelisah
A : Masalah
belum teratasi
|
||
09.20
|
3. Memberikan informasi tentang perawatan
yang dilakukan selama sakit,
hasil: klien mengerti
tentang pengobatannya
|
P : Lanjurkan
intervensi
1. Kaji
tingkat kecemasan klien
2. Dengarkan
semua keluhan
3. Bantu
untuk mengidentifikasi cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit
dan penanganannya.
4. Beri
dorongan spiritual pada klien
|
||
09.30
|
4. Memberikan dorongan spiritual pada
klien, hasil : klien nampak lebih tenang.
|
|||
4
|
08.00
|
1. Menganjurkan pemasukan cairan secara
bertahap
hasil :
klien nampak minum air putih
|
S
: klien mengatakan masih mual
O
: - klien mengeluh muntah-muntah
-
turgo bibir klien masih nampak kering
- klien masih
nampak cemas, masih terpasang infus
|
|
08.10
|
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
hasil
: TD : 120/80 mmHg
N :
16 x /m
S :
36oC
P :
24 x /m
|
|||
08.30
|
3. Melanjutkan Pemberian cairan infus
hasil :
infus terpasang
|
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intevensi
1. kaji tingkat dehidrasi klien
2. anjurkan masukan cairan secara
bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. lanjutkan pemberian cairan infus
5. beri minum obat
cotrimizasoel
|
||
08.40
|
4. Memberi minum obat cotrimizesoel
hasil : obat sudah
diminum
|
No comments:
Post a Comment