I. DATA
DEMOGRAFI
A. Struktur
Keluarga
Nama KK
:
Umur
:
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan
:
Suku/ Bangsa :
B. Daftar
Anggota Keluarga
No
|
Nama/ Umur
|
Jenis Kelamin
|
Hub Klg
|
Agama
|
Pend
|
Pekj
|
Kead Fisik
|
Ket
|
||
L
|
P
|
Sehat
|
Sakit
|
|||||||
|
|
|
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan
:
1. <Rp 1.000.000
2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya
2. Tidak
II. LINGKUNGAN
FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa
2.
Numpang
3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen
2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah
2.
Papan
3. Tegel 4.
Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya
2. Tidak
e. Ada jendela di setiap
rumah
1. Ya
2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap
hari
1. Ya
2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di
siang hari
1. Terang
2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu
2.
Dekat
3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2.
Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di
depan
2.
Disamping
3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun
2.
Kolam
3. Kandang
l. Berapa luas
rumah………m2
B. Sumber
Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM
2.
Sumur
3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak
2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM
2.
Sumur
3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10
m
2. > 10 m
e. Tempat penampungan air
sementara
1. Bak
2.
Gentong
3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka
2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna
2. Berbau
3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya
2. Tidak
C. Pembuangan
Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai
2. Ditimbun
3. Dibakar
4. Sembarang tempat
5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2.
Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka
2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5
m)
2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan
Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB &
BAK
1. Jamban/
WC
2.
Sungai
3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung
2. Plengsengan
3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan
2. Got
3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar
2.
Tersumbat/ tergenang
E. Kandang
Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak
2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah
2. Di luar rumah
c. Kondisi
1. Terawat
2. Tidak terawat
III. KONDISI
KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan
Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah
sakit 2. Puskesmas
3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai
pengobatan
5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong
bila sakit
1. RS
2. Puskesmas
3. Dokter praktik
4. Perawat
5.
Bidan
6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke
pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2.
Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2.
Tabungan
3. Dana sehat
4. JPS/ASKES
MASKIN
5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke
pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan
kaki
2. Becak
3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana
kesehatan
1. < 1
Km
2. 1- 2
Km
3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah
Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering
diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam
berdarah
2. Batuk
pilek
3. Asma
4.
TBC
5.
Thypoid
6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..
IV. IBU
HAMIL DAN MENYUSUI
A. Pasangan
Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota
keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak
2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak
2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang
dipakai
1. IUD
2.
Suntik
3.
Pil
4. Susuk
5.
Kondom
6.
Tubektomi
7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami
2.
Agama
3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu
Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam
keluarga
1. Tidak
2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3
bulan)
2. II
(4- 6 bulan) 3. III (7- 9
bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1
2.
2
3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20
tahun
2. 20
– 35 tahun 3. > 35
tahun
e. Apakah ibu memeriksakan
kehamilannya
1. Tidak
2. Ya,
sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2
kali
2. 3
kali
3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya
2. Tidak
sempat
3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak
2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali)
2.
Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan
yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih,
lesu
2. Pusing
3. Mual &
muntah
4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak
2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak
2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1
bulan
2. 1 – 4 bulan
3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan
2. Tidak tahu
3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga
yang berusia balita
1. Tidak
2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke
posyandu
1. Tidak
2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh
2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak
2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah
didapatkan
1. Polio….kali
2.
BCG
3. DPT…..kali
4.
Hepatitis
5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi,
alasannya
1. Tidak
tahu 2.
Waktu
3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak
2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat
ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis
hijau 2. Diatas garis hijau sampai
kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis
merah
E. Anak
dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak
sekolah/ remaja
1. Tidak
2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10
tahun
2. 11
– 15 tahun 3. 16 – 21
tahun
c. Pendidikan anak berada pada
tingkat
1. SD
2.
SMP
3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan,
sebutkan…..
2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan………
4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang
menderita penyakit
1. Tidak
2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah
2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis,
sebutkan…. 2. Non medis,
sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/
TV
2. Olahraga
3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok
2. Alkohol
3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia
Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang
berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak
ada
2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan
penyakit
1. Tidak
2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma
2.
TBC
3. Hipertensi
4. Kencing
manis
5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7.
Osteoporosis
8. Penyakit kulit
9. Jantung
10.
Liver
11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana
kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati
sendiri
4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada
lansia
1. Berkebun/pekerjaan
rumah 2. Jalan-jalan
3.
Senam
4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di
daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak
ada
2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut
posyandu lansia tersebut
1. Tidak
2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak
tahu
2. Tidak mau
No comments:
Post a Comment